医疗卫生机构医疗质量管理整改报告.docxVIP

医疗卫生机构医疗质量管理整改报告

针对前期医疗质量管理专项督查中发现的问题，结合国家及省市医疗质量管理相关规范要求，本单位已完成全流程、全链条的整改工作，现将整改落实情况具体报告如下：

一、核心问题溯源与整改组织架构搭建

本次督查共梳理出四大类17项具体问题，涵盖基础质量管理、核心制度执行、医疗技术管理、医患沟通与安全管理四大领域。为确保整改实效，单位第一时间成立了以主要负责人为组长、分管医疗工作的副职为副组长，医务科、质控科、护理部、药学部、各临床科室主任为成员的医疗质量管理整改领导小组，明确领导小组每周召开一次整改进度调度会，各科室每日开展整改事项“日碰头”，建立“问题清单-责任清单-时限清单-销号清单”四单联动机制，对每一项问题明确整改责任主体、整改标准、完成时限，做到问题不解决不销号、整改不到位不松劲。

同时，领导小组组织全体医务人员开展了为期3天的医疗质量管理专题培训，重点学习《医疗质量管理办法》《医疗机构核心制度要点》等法律法规，结合本次督查发现的问题进行案例剖析，累计培训26场次、覆盖人员1200余人次，在全院范围内强化“质量是医疗生命线”的核心意识，为整改工作奠定坚实的思想基础和组织保障。

二、基础质量管理问题整改：筑牢医疗质量根基

（一）病历书写规范整改

督查中发现的病历书写问题主要集中在：部分住院病历首次病程记录缺乏鉴别诊断分析、现病史记录不完整、上级医师查房记录未体现指导意见、病历涂改未按规范注明等。针对这些问题，质控科牵头重新修订了《病历书写规范实施细则》，细化了首次病程记录、现病史、上级医师查房记录等核心内容的撰写标准，明确要求首次病程记录必须包含“诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划”三部分，鉴别诊断需至少列出3种相似疾病并结合患者症状、体征、辅助检查结果逐一分析排除；现病史需详细记录患者症状的诱因、发作时间、频率、性质、缓解因素、诊疗经过等10项核心要素；上级医师查房记录必须体现对下级医师诊疗方案的调整意见、病情分析及下一步诊疗指导。

为强化执行，质控科建立了“三级病历质控体系”：科室质控员每日抽查本科室运行病历，重点检查核心内容书写情况；医务科每周组织病历质量专项督查，每周抽查病历不少于50份；质控科每月开展病历质量终末评审，对出院病历进行100%审核，建立病历质量问题台账，对存在问题的医师进行一对一反馈并督促整改。同时，将病历书写质量纳入医师绩效考核，占绩效考核权重的20%，对连续3次病历质量不达标的医师，暂停其处方权并进行为期1个月的病历书写规范培训，培训合格后方可恢复处方权。截至目前，共抽查运行病历320份、出院病历450份，病历书写合格率从整改前的82%提升至98.5%，核心内容缺失、不规范书写问题已全部整改到位。

（二）临床检验质量整改

发现的检验问题包括：部分检验项目室内质控记录不完整、检验报告审核不及时、检验标本采集流程不规范。针对室内质控记录问题，检验科重新梳理了所有检验项目的室内质控操作规程，明确要求每台检验设备、每个检验项目每日必须开展室内质控，记录内容需包含质控品批号、测定结果、质控图绘制、失控分析及处理措施等，质控记录需由检验科主任每周审核签字；针对检验报告审核不及时问题，检验科优化了检验报告审核流程，建立了“双审核”制度，即检验人员完成检验后，先由中级职称以上人员进行初步审核，再由检验科副主任或主任进行最终审核，确保检验报告在采集标本后2小时内出具（急诊检验项目）、6小时内出具（常规检验项目），并通过医院信息系统（HIS）设置检验报告审核超时预警，对超时未审核的检验报告自动提醒检验科主任；针对标本采集流程不规范问题，护理部组织全体护士开展了检验标本采集专项培训，培训内容涵盖标本采集时间、采集部位、抗凝剂使用、标本保存及运输等，考核合格后方可独立进行标本采集操作，同时在各临床科室张贴《检验标本采集规范流程图》，方便护士随时查阅。

此外，检验科与医务科联合建立了检验结果异常预警机制，对检验结果超出参考值范围3倍以上的异常结果，检验人员需立即电话通知临床科室医师，并在检验报告中注明“危急值”标识，临床医师接到通知后需在15分钟内处理并记录处理情况。整改以来，检验科室内质控记录完整率达到100%，检验报告及时率从整改前的91%提升至99.8%，标本采集不合格率从整改前的3.2%降至0.5%。

（三）医院感染管理整改

督查发现的院感问题主要有：部分科室手卫生执行率偏低、医疗器械消毒不规范、医疗废物分类处置不到位。针对手卫生问题，院感科在全院范围内开展了“手卫生强化月”活动，在各科室、门诊大厅、走廊等位置增设手卫生设施，共新增免洗手消毒凝胶装置86个、洗手池12个，张贴手卫生宣传海报120余张，组织全体医务人员进行手卫生操作考核，考核内容包括“七步洗手法”操作、手卫生时机判断等，