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血液透析通路相关中心静脉病变介入治疗规范

一、中心静脉病变的评估与诊断

血液透析患者中心静脉病变（CentralVenousLesions,CVL）的精准评估是介入治疗的前提，需结合临床症状、体征及多模态影像学检查，明确病变性质、部位、程度及血流动力学影响。

（一）临床评估

1.症状识别：典型表现包括透析时静脉压升高（250mmHg）、动脉端血流不足（目标血流量250ml/min且无法提升）、同侧肢体/颜面部肿胀（晨起加重，活动后缓解）、皮肤色素沉着或溃疡（长期静脉高压导致）。部分患者可出现透析充分性下降（Kt/V1.2）或反复动静脉内瘘（AVF）/移植物（AVG）血栓形成（每月≥1次）。

2.体征检查：重点观察置管侧肢体周径（与对侧差值2cm提示静脉回流障碍）、浅静脉扩张（胸壁/上臂可见迂曲静脉）、皮温及感觉（排除动脉缺血）。触诊病变段静脉走行区有无压痛、硬结（提示血栓或纤维化）。

（二）影像学评估

1.超声检查：首选床旁筛查，需采用高频线阵探头（7-15MHz）。重点观察：①中心静脉（锁骨下静脉、无名静脉、上腔静脉）管腔连续性，有无狭窄（局部内径原血管50%）或闭塞；②血流动力学参数：狭窄处峰值流速（PSV）180cm/s或狭窄段与近端正常段流速比（PSVRatio）2.5，提示显著狭窄；③合并血栓时可见管腔内低回声充填，压缩性消失。

2.CT静脉成像（CTV）：适用于超声显示不清或需评估解剖结构者。扫描范围需覆盖从锁骨下静脉至右心房，对比剂用量80-100ml（肾功能不全者需调整为等渗对比剂并水化），延迟时间30-40秒。可清晰显示静脉壁钙化、外压性狭窄（如肋骨/锁骨骨折后骨痂）及侧支循环分布（胸腹壁静脉、椎静脉丛）。

3.数字减影血管造影（DSA）：介入治疗前的金标准，需完成全程静脉造影（从肱静脉/股静脉入路）。操作要点：①压力注射对比剂（流速5-8ml/s，总量15-20ml），获取正位、左前斜位（30°-45°）图像；②测量狭窄长度（≥2cm为长段病变）、程度（直径狭窄率=（原血管直径-狭窄处直径）/原血管直径×100%）；③观察血栓负荷（充盈缺损范围）、静脉瓣位置（避免支架覆盖）及侧支循环占比（50%提示慢性严重病变）。

二、介入治疗适应症与禁忌症

（一）适应症

1.绝对适应症：

-血流动力学相关：透析时静脉压持续250mmHg，且调整血流量后无改善；AVF/AVG血流量500ml/min（超声多普勒检测）；

-临床症状相关：肢体肿胀影响日常生活（如无法佩戴手表、戒指），或出现皮肤溃疡/静脉性跛行；

-通路功能相关：6个月内AVF/AVG血栓形成≥2次，且排除动脉端病变；

-影像学标准：DSA显示直径狭窄率≥70%，或PSVRatio≥3.0。

2.相对适应症：

-计划建立新AVF/AVG时，同侧中心静脉存在≥50%狭窄（预防术后通路功能不良）；

-无症状但DSA显示长段狭窄（≥4cm）或合并静脉血栓（预防急性闭塞）。

（二）禁忌症

1.绝对禁忌症：严重凝血功能障碍（INR3.0，PLT50×10^9/L且未纠正）；对比剂过敏（未行脱敏治疗）；预期生存期3个月（无法从治疗中获益）。

2.相对禁忌症：病变段静脉严重钙化（球囊扩张后易破裂）；上腔静脉完全闭塞且无安全侧支（再通风险高）；近期（2周内）有肺栓塞病史（溶栓增加出血风险）。

三、介入治疗操作规范

（一）术前准备

1.患者准备：

-实验室检查：血常规、凝血功能（INR、APTT、PLT）、肾功能（eGFR30ml/min需预防对比剂肾病，术前6小时开始水化，0.9%氯化钠1ml/kg/h）；

-药物调整：华法林需停用5天（INR1.5），新型口服抗凝药（如利伐沙班）停用2-3天；低分子肝素术前12小时停用；

-知情同意：重点说明再狭窄风险（6个月发生率30%-50%）、血管破裂（0.5%-2%）、肺栓塞（1%-3%）等并发症。

2.器械准备：

-基础器械：5F动脉鞘（股静脉入路）或6F静脉鞘（肱静脉入路），0.035英寸超滑导丝（150cm），猪尾导管（5F，用于造影）；

-扩张器械：球囊导管（直径选择：参考狭窄近端正常静脉直径×1.2，通常锁骨下静脉8-10mm，无名静脉10-12mm；长度：覆盖病变两端各5mm）；

-辅助器械：自膨式支架（镍钛合金，直径比正常静脉大1-2mm，长度超出病变两端10mm；合并血管破裂时备带膜支架）；血栓清除装置