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长治妇幼保健院儿科呼吸道感染完整病历范文

患儿王某某，性别女，年龄1岁8个月，汉族，籍贯山西省长治市潞州区，现住址长治市潞州区某小区，监护人王某（父亲）、张某（母亲），联系方式已登记于病案系统（非公开信息）。于2024年3月15日14时30分由家长抱入病房，病史由患儿母亲提供，可靠程度：家长陈述清晰，与患儿症状观察一致，可信度高。

一、主诉

阵发性咳嗽伴发热6天，加重伴气促2天。

二、现病史

患儿于6天前（3月9日）无明显诱因出现阵发性单声干咳，无犬吠样咳嗽及鸡鸣样回声，家长未予特殊处理。当日夜间出现发热，体温最高38.5℃，无寒战、抽搐，无呕吐、腹泻，家长予温水擦浴后体温可降至37.8℃左右，未使用退热药物。次日（3月10日）咳嗽频率增加，约每小时3-5次，仍为干咳，发热呈间断性，体温波动于37.5-39.0℃，就诊于社区诊所，查血常规示白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞百分比48%，淋巴细胞百分比45%，C反应蛋白（CRP）8mg/L（参考值＜10mg/L），予“小儿肺热咳喘颗粒（3g/次，3次/日）”口服，体温仍反复，咳嗽逐渐出现痰鸣，家长诉可闻及患儿咽喉部“呼噜”声，但无痰液咳出。

3月12日患儿咳嗽加重，呈连续3-5声痉挛性咳嗽，夜间睡眠时因咳嗽频繁醒转，每次醒转约10-15分钟，伴口周轻度发绀（持续约10秒自行缓解），发热峰值升至39.5℃，口服“布洛芬混悬液（4ml/次）”后体温可降至37.2℃，但4-5小时后复升。家长带至某二级医院就诊，查胸片提示“双肺纹理增粗，右下肺可见散在斑片状阴影”，诊断“支气管肺炎”，予“头孢克洛干混悬剂（125mg/次，3次/日）”口服+“布地奈德1mg+特布他林2.5mg”雾化吸入（2次/日），治疗2天（3月12-13日）后咳嗽无缓解，仍有发热（体温38.0-39.0℃），且于3月14日出现气促，家长数得患儿呼吸频率约45次/分（安静状态下），伴鼻翼扇动，无三凹征，口周发绀频率增加至每日3-4次（每次持续15-20秒），进食量较前减少约1/3（平素每日奶量600ml+2餐辅食，现奶量约400ml，辅食拒食），尿量减少（每日约6次，较前减少2次）。今日（3月15日）家长发现患儿精神萎靡，嗜睡（唤醒后可短暂互动，随即再次入睡），遂急诊来我院，门诊查血气分析示pH7.35，PaO?68mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（参考值35-45mmHg），血氧饱和度（SpO?）88%（未吸氧状态），以“支气管肺炎（重症？）”收入我科。

自发病以来，患儿无声音嘶哑、犬吠样咳嗽，无抽搐、意识障碍，无皮疹、关节肿痛，无盗汗、咯血，大便每日1次（黄色软便），无黏液脓血便。

三、既往史

1.一般健康状况：平素体健，否认“心脏病、肾病、肝病”等慢性病史。

2.传染病史：否认“麻疹、水痘、结核”等传染病接触史及患病史。

3.过敏史：2月龄时因“湿疹”外用地奈德乳膏有效，否认食物（牛奶、鸡蛋等）及药物过敏史。

4.预防接种史：按国家计划免疫程序接种，已接种卡介苗、乙肝疫苗（3针）、脊灰疫苗（4剂）、百白破疫苗（4针）、麻风疫苗、乙脑疫苗等，流感疫苗（2023年10月接种2剂次）、13价肺炎球菌多糖结合疫苗（已接种3剂次，最后1剂次2023年12月）。

四、个人史

1.出生史：G1P1，孕40周因“头位顺产”于长治市某三甲医院出生，出生体重3.2kg，无窒息、产伤史，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，生后无特殊治疗。

2.喂养史：生后母乳喂养至1岁，现每日配方奶600ml+2餐辅食（粥、面条、碎菜），无挑食、偏食。

3.生长发育史：3月抬头，6月独坐，1岁独走，现能说2-3字短句，会指认常见物品，生长发育评估（2023年12月）：体重10.5kg（P25-P50），身高78cm（P25），头围46cm（P50），符合年龄发育。

4.生活环境：与父母同住，家庭居住环境通风良好，无吸烟史，否认宠物接触史。

五、家族史

父母体健，父亲32岁，无吸烟饮酒史；母亲29岁，否认孕期感染及用药史（除常规产检补充剂）。否认“哮喘、结核、先天性心脏病”等家族遗传病史。

六、体格检查

T38.8℃（腋温），P145次/分，R48次/分，BP85/50mmHg（右上臂），SpO?89%（未吸氧）。体重10.2kg（较前3月增长0.3kg，增长缓慢），营养中等，精神萎靡，嗜睡状，刺激后可睁眼，反应欠灵活。

全身皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性可，未见大理石样花纹，口周轻度发绀，无苍白。

浅表淋巴结：双侧颈部、腋窝及腹股沟未触及肿大淋巴结。

头颈部：头颅无畸形，前囟已