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延时加班费争议要素式起诉状

原告

姓名：____________________性别：____民族：____出生日期：______年____月____日

居民身份证号码：_______________________________

经常居住地：_____________________________________邮政编码：________________

联系电话：____________________备用联系电话（如有）：____________________

原任职岗位：________________岗位性质：□管理岗□技术岗□普通岗□服务岗用工性质：□全日制□非全日制

劳动关系基础情况：入职时间：______年____月____日，劳动合同期限：______年____月____日至______年____月____日，离职时间：______年____月____日（在职争议可不填），约定月工资标准：________元（含基本工资____元、岗位工资____元、绩效工资____元，不含福利性补贴），离职前十二个月平均工资：________元/月，加班费计算基数：________元/月（按正常工作时间工资核算，不含福利补贴），约定每日工作时长：____小时（标准为8小时），每周工作天数：____天

加班费约定及相关情况：□劳动合同明确约定延时加班费标准及核算方式□集体合同约定相关条款□单位规章制度明确延时加班费核算规则□仅口头约定无书面约定，法定规则：工作日安排劳动者延长工作时间的，支付不低于工资150%的加班费，约定发放周期：□随当月工资发放□次月结清□其他，发放方式：□银行转账□现金□其他，是否约定加班审批流程：□有明确审批流程□无书面审批流程（口头通知即可）

延时加班核心事实：加班时段：______年____月____日至______年____月____日期间的工作日，具体加班日期及时长：________________（如：202X年5月10日（周三）加班2小时、202X年6月14日（周五）加班3小时等，累计延时加班____小时），加班类型：□单位直接安排加班□单位默许加班且未制止□紧急任务强制加班□经单位口头批准加班，具体加班内容：________________，延时加班计算方式：每日超出8小时工作部分按实际时长核算，无时长折抵情形

加班费争议事实：争议类型：□未支付延时加班费□不足额支付（按低于150%标准核算）□按基本工资折算而非全额工资核算□以固定补贴替代延时加班费□仅支付部分时段延时加班费（克扣时长），具体情形：________________（如：202X年5月至8月工作日延时加班累计45小时，被告未支付任何延时加班费；202X年9月工作日延时加班12小时，被告仅按基本工资1800元核算加班费，未按约定月工资4500元标准支付等）

加班费拖欠/克扣明细：自______年____月____日至______年____月____日，被告共拖欠/克扣原告延时加班费____笔，合计人民币________元。核算依据：月工资____元÷（21.75天×8小时）×150%×累计延时加班时长____小时=应发金额____元，实发金额____元，差额____元。具体加班日期、延时时长、应发金额、实发金额、差额：________________

合法拒付排除说明：被告行为□不属于原告自愿加班无单位安排/批准情形□不属于已按150%标准足额支付情形□不属于加班时长不实情形□不属于加班费计算基数合法约定情形□不属于超过仲裁时效情形□不属于工资构成中已包含延时加班费情形，无任何合法拒付、少付依据

争议造成的影响：□劳动报酬权益受损□休息权被侵害□身体疲劳透支却无补偿□生活开支受影响□被迫解除劳动关系□产生维权成本□其他：________________，损失具体情况：________________（如维权交通费、律师费、利息损失等）

争议核心情形（可多选）：□无正当理由拒付延时加班费□不足额支付违反150%法定标准□擅自降低加班费计算基数□以固定补贴替代延时加班费□克扣延时加班时长未足额核算□主张无加班事实却无相反证据□离职后恶意拖欠未结清延时加班费□主张原告自愿加班无单位安排□其他情形：________________

原告沟通及维权情况：□已书面催告（日期：______年____月____日，送达方式：□快递□邮件，催告内容：要求限期支付延时加班费、说明拒付/少付理由及核算依据）□口头沟通未果□向劳动监察部门投诉（投诉时间：______年____月____日，处理结果：________________）□无催告（被告