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脑梗死的急诊处理与溶栓治疗

一、概述

脑梗死又称缺血性卒中，是由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织缺血性坏死或软化。脑梗死约占全部脑卒中的60%～80%，是导致死亡和长期残疾的主要原因之一。脑梗死发病急骤，治疗时间窗狭窄，每延误1分钟，约190万个神经元死亡。急诊快速识别、及时评估、规范治疗是改善患者预后的关键。静脉溶栓治疗是目前发病4.5小时内急性缺血性卒中最有效的治疗手段，可显著降低致残率与死亡率。近年来，随着血管内治疗技术的发展，对于大血管闭塞患者，机械取栓可进一步提高血管再通率。脑梗死的急诊处理需要多学科协作，包括急诊科、神经科、影像科、检验科等，建立卒中中心与绿色通道，缩短从发病到治疗的时间。

二、病因与分型

（一）TOAST分型

TOAST（TrialofORG10172inAcuteStrokeTreatment）分型是目前国际上广泛使用的缺血性卒中病因分类方法，将脑梗死分为五大类型：

1.大动脉粥样硬化性卒中

约占全部脑梗死的15%～20%。由于颅内外大动脉（如颈内动脉、大脑中动脉、基底动脉等）粥样硬化斑块形成、斑块破裂、血栓形成或动脉-动脉栓塞导致。患者多有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等动脉粥样硬化危险因素。影像学可发现相应大动脉狭窄或闭塞。

2.心源性栓塞

约占全部脑梗死的20%～25%。由于心源性栓子脱落栓塞脑动脉所致。常见原因包括心房颤动、急性心肌梗死、瓣膜性心脏病、感染性心内膜炎、卵圆孔未闭、左心房附壁血栓等。心源性栓塞起病急骤，症状达峰快，易出现大面积脑梗死。

3.小动脉闭塞性卒中

约占全部脑梗死的25%～30%。由于脑穿支动脉（如豆纹动脉、丘脑穿支动脉、脑桥旁正中动脉等）病变导致，又称腔隙性脑梗死。患者多有长期高血压病史。临床表现为典型的腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫等。影像学显示直径1.5cm的深部小梗死灶。

4.其他明确原因

约占全部脑梗死的5%～10%。包括动脉夹层、动脉炎、高凝状态、血液病、血管痉挛、药物滥用等。需要通过专项检查明确病因。

5.不明原因卒中

约占全部脑梗死的30%～40%。经全面检查仍无法明确病因者。随着影像学技术与病因检测技术的发展，不明原因卒中的比例逐渐下降。

（二）牛津郡社区卒中项目分型

牛津郡社区卒中项目（OCSP）分型根据临床表现将脑梗死分为四型，对预后评估具有一定价值：

1.全前循环梗死（TACI）

表现为大脑半球大面积梗死，表现为三偏征（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）、失语、意识障碍等。多为大脑中动脉主干或颈内动脉闭塞所致。

2.部分前循环梗死（PACI）

表现为前循环供血区局灶性神经功能缺损，如偏瘫、失语、失认等，但无意识障碍。多为大脑中动脉分支闭塞所致。

3.后循环梗死（POCI）

表现为脑干、小脑、丘脑、枕叶等后循环供血区神经功能缺损，如眩晕、复视、吞咽困难、共济失调、交叉瘫等。多为椎基底动脉及其分支闭塞所致。

4.腔隙性梗死（LACI）

表现为典型的腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫等。影像学显示深部小梗死灶。

三、急诊评估

（一）院前识别与转运

院前快速识别脑梗死、及时转运是治疗的第一步。公众教育对提高卒中识别率至关重要，常用快速识别工具为FAST：

F（Face）：面部是否不对称，口角歪斜？

A（Arm）：手臂是否无力下垂？

S（Speech）：言语是否含糊不清，能否理解他人语言？

T（Time）：记录发病时间，立即拨打急救电话。

急救人员到达现场后，应立即评估生命体征，建立静脉通道，监测心电图，采集血糖，评估意识状态与神经功能缺损。对于疑似卒中患者，应优先转运至具备溶栓、取栓能力的卒中中心，提前通知医院做好接诊准备。转运过程中应保持患者平卧位，头部抬高15°～30°，吸氧，维持气道通畅。

（二）急诊初步评估

1.生命体征评估

立即评估血压、心率、呼吸、血氧饱和度、体温。血压升高常见于急性期，收缩压140mmHg或舒张压90mmHg见于2/3患者。收缩压90mmHg提示低血压，需排除心源性原因。血氧饱和度94%应吸氧。体温37.5℃需寻找感染灶。

2.意识状态评估

使用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识状态。GCS≤8分提示昏迷，需评估气道保护能力，必要时气管插管。

3.血糖评估

立即检测指尖血糖，排除低血糖（血糖2.8mmol/L）或高血糖（血糖22.2mmol/L）。低血糖可模拟卒中表现，补充葡萄糖后症状迅速缓解。高血糖可加重脑损伤，需控制。

4.神经功能评估

使用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估神经功能缺损程度。NIHSS评分范围为0～42分，分数越高神经功能缺损越重。NIHSS评分有助于判断病情严重程度、预后评估及治疗决策