佝偻病与骨软化症的诊断与治疗.docxVIP

佝偻病与骨软化症的诊断与治疗

一、概述

佝偻病与骨软化症是由于维生素D缺乏或代谢异常导致的骨基质矿化障碍性疾病。佝偻病主要发生于骨骺未闭合的儿童，而骨软化症则发生于骨骺已闭合的成人。两者的共同病理基础是骨基质矿化障碍，导致骨质软化和骨骼畸形。

二、病因与发病机制

（一）维生素D缺乏

日光照射不足：皮肤中的7-脱氢胆固醇在紫外线照射下可转化为维生素D3。长期室内活动、空气污染、高纬度地区冬季日照时间短等因素均可导致维生素D合成不足。

维生素D摄入不足：天然食物中维生素D含量较低，如未及时补充维生素D制剂，易导致维生素D缺乏。

维生素D吸收不良：胃肠道疾病（如慢性腹泻、脂肪泻）、肝胆疾病（如肝硬化、胆道梗阻）等可影响维生素D的吸收。

维生素D代谢异常：肝脏疾病可影响维生素D的25-羟化，肾脏疾病可影响1,25-(OH)?D?的生成，导致维生素D活性降低。

（二）钙磷代谢紊乱

钙摄入不足：饮食中钙含量低，或因胃肠道疾病导致钙吸收不良，可引起低钙血症。

磷摄入不足或丢失过多：长期低磷饮食、肾小管酸中毒、Fanconi综合征等可导致低磷血症。

（三）其他因素

遗传因素：如维生素D依赖性佝偻病、低血磷性抗维生素D佝偻病等。

药物因素：长期服用抗癫痫药（如苯妥英钠、苯巴比妥）、糖皮质激素等可加速维生素D分解代谢，导致维生素D缺乏。

三、临床表现

（一）佝偻病

初期（6个月以内）：主要表现为神经精神症状，如易激惹、烦躁、多汗、夜惊或睡眠不安等。此期常无明显骨骼改变。

活动期：

骨骼改变：

头部：颅骨软化（多见于3-6个月婴儿）、方颅（多见于8-9个月以上小儿）、前囟增大及闭合延迟、出牙延迟。

胸部：肋骨串珠（以第7~10肋最明显）、郝氏沟（Harrison沟）、鸡胸或漏斗胸。

四肢：腕踝畸形（手镯或脚镯，多见于6个月以上小儿）、下肢畸形（“O”形腿或“X”形腿，见于1岁左右站立行走后小儿）。

脊柱：脊柱后凸或侧弯畸形（多发生于1岁以后）。

运动功能发育迟缓：患儿肌肉发育不良，肌张力低下，韧带松弛，表现为头颈软弱无力，坐、立、行等运动功能落后。

恢复期：经适当治疗后，临床症状减轻至消失，血清钙、磷浓度恢复正常，碱性磷酸酶约需1~2个月降至正常水平。

后遗症期：多见于3岁以后小儿，临床症状消失，血生化及骨骼X线检查正常，仅遗留不同程度的骨骼畸形。

（二）骨软化症

骨痛：早期表现为腰背部或下肢疼痛，逐渐发展为全身性骨痛，活动时加剧，休息时缓解。严重时可出现翻身、行走困难。

骨骼畸形：长期负重可导致脊柱侧弯、驼背、身高缩短、骨盆畸形（如三叶状骨盆）等。

肌无力：表现为肌肉无力、易疲劳，尤其是在伴有明显低磷血症的患者。

其他：可出现病理性骨折、胸廓畸形（如鸡胸）等，严重时可影响心肺功能。

四、实验室检查

（一）血生化检查

血钙、血磷：佝偻病和骨软化症患者血钙可正常或偏低，血磷降低。维生素D缺乏性佝偻病患者钙磷乘积常小于30。

碱性磷酸酶（AKP）：绝大多数患者血碱性磷酸酶升高，与骨病变的严重程度相关。但在家族性碱性磷酸酶过少症患者中，血碱性磷酸酶降低。

维生素D测定：血清25-(OH)D?和1,25-(OH)?D?水平测定有助于明确维生素D缺乏的程度。血清25-(OH)D?50nmol/L（20ng/ml）提示维生素D缺乏，50-75nmol/L（20-30ng/ml）提示维生素D不足。

甲状旁腺激素（PTH）：多数患者PTH水平升高，提示继发性甲状旁腺功能亢进。

（二）尿液检查

尿钙：绝大多数患者尿钙降低，少数骨细胞和骨质紊乱类的骨软化症患者尿钙可正常或增高。

尿磷：尿磷变化多不一致，与磷摄入量和有无继发甲旁亢有关。

（三）X线检查

佝偻病：

初期：长骨干骺端临时钙化带模糊变薄，两边磨角消失。

活动期：临时钙化带消失，骨骺软骨端增宽呈毛刷样、杯口状改变，骨骺与干骺端距离加大，长骨骨干脱钙，骨质变薄、稀疏，骨小梁排列紊乱，可有骨干弯曲或骨折。

恢复期：临时钙化带重现，渐趋整齐、致密，骨质密度增加。

骨软化症：

轻度：仅显示普遍性骨密度减低。

中度：骨皮质变薄，密度减低呈绒毛状，腰椎呈双凹变。

重度：可出现假性骨折（Looser带），多见于耻骨、坐骨、股骨颈、肋骨等部位。

（四）其他检查

双光子骨密度检查：可作为骨软化治疗后恢复的评定指标，比X线检测更为准确。

骨计量学检查：四环素双标记后行体内骨活检，然后用组织形态学方法定量检测骨计量学参数，是诊断佝偻病和骨软化症的重要手段。

五、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

根据病史、临床表现、血液生化检查及X线骨骼检查可明确诊断。对于非典型病例及佝偻病分期，血液生化检查及X线骨骼检查更有诊断意义。

（二）鉴别诊断

维生素D依赖性佝偻病：有家族史，又称为假性维生素D缺乏性佝偻病，特点为低钙血症，无或轻度低磷酸盐血症，可