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输尿管结石的诊断与体外冲击波碎石治疗

前言

输尿管结石是泌尿系统常见急症之一，约占尿路结石病例的40%-50%。随着现代生活方式的改变及饮食结构的变化，我国泌尿系结石发病率逐年上升，南方地区发病率明显高于北方，男性患病率为女性的2-3倍。输尿管结石可引起剧烈腰腹痛、血尿、泌尿系感染及肾功能损害，严重时可导致急性肾功能衰竭。体外冲击波碎石术（ExtracorporealShockWaveLithotripsy,ESWL）自20世纪80年代应用于临床以来，凭借其非侵入性、操作简便、并发症少等优势，已成为输尿管结石的一线治疗方法。本文将系统阐述输尿管结石的病理生理特点、临床表现、诊断流程、ESWL治疗原理及临床应用，为临床诊疗提供循证依据。

核心临床表现

早期症状

输尿管结石早期多以突发性腰腹部剧烈疼痛为首发表现，即典型的肾绞痛。疼痛常沿输尿管走行放射，右侧结石可放射至右下腹、腹股沟区及右侧睾丸，左侧可放射至左下腹、腹股沟区及左侧大阴唇。疼痛性质呈阵发性加重，间歇期可无明显不适。患者常辗转反侧、坐卧不宁，伴恶心、呕吐、冷汗等自主神经症状。据《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南（2022版）》统计，约80%的输尿管结石患者以肾绞痛就诊，疼痛程度与结石大小、部位及输尿管痉挛程度相关。

泌尿系统症状

随着结石在输尿管内移动或嵌顿，可出现以下症状：

?血尿：约90%的患者出现镜下血尿，部分患者可见肉眼血尿，多为淡红色或茶色，与黏膜损伤程度相关。

?排尿异常：结石位于输尿管末端时可刺激膀胱三角区，出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，易误诊为尿路感染。

?排石症状：结石自行排出或ESWL治疗后，患者可感到尿道内有异物通过感，伴随一过性排尿疼痛。

全身症状与并发症

输尿管结石合并感染时可出现全身症状：

?发热：体温可达38.5℃以上，寒战明显，提示上尿路感染。

?脓毒症：严重感染可发展为脓毒症、感染性休克，尤其见于糖尿病、免疫力低下患者，需紧急处理。

?肾功能损害：双侧输尿管梗阻或孤立肾输尿管梗阻可导致急性肾功能衰竭，表现为少尿、无尿、水肿、高血压等。

?肾积水：长期梗阻可导致肾盂、肾盏扩张，严重时可致肾皮质萎缩，最终丧失肾功能。超声检查可见肾盂分离，重度肾积水时肾实质厚度明显变薄。

病理生理与结石类型

输尿管结石多为肾结石下移至输尿管所致，少数在输尿管内原位形成。根据结石成分可分为以下类型：

结石类型

成分占比

形成因素

影像学特征

治疗难度

复发率

草酸钙结石

70%-80%

高草酸饮食、低钙摄入、高尿酸

高密度影，CT值最高

中等

高

磷酸钙结石

10%-15%

尿路感染、碱性尿液

鹿角状，常伴感染

高

中等

尿酸结石

5%-10%

高嘌呤饮食、酸性尿液、痛风

低密度，X线可透光

低

高

胱氨酸结石

1%-2%

遗传性胱氨酸尿病

半透光，CT值较低

高

极高

草酸钙结石

最常见的结石类型，约占输尿管结石的70%-80%。多见于中青年男性，与饮食习惯密切相关。高草酸食物（菠菜、坚果、浓茶）、低钙饮食、维生素D代谢异常等因素可促进草酸钙结晶形成。此类结石质地坚硬，ESWL治疗时需较高冲击次数，术后复发率高，需长期饮食控制及药物预防。

尿酸结石

占输尿管结石的5%-10%，多见于痛风患者及高嘌呤饮食者。尿酸结石在X线平片上不显影（阴性结石），超声检查可见强回声团，CT可明确显示。此类结石质地较软，ESWL治疗效果良好，且可通过口服枸橼酸制剂碱化尿液促进溶解。控制嘌呤摄入、维持尿液pH值6.2-6.8是预防复发的关键。

感染性结石

由产脲酶细菌（如变形杆菌、克雷伯菌）分解尿素产生氨，使尿液碱化，磷酸镁铵和碳酸磷灰石沉积形成。常呈鹿角状，可快速增大，易反复感染。ESWL治疗难度大，常需结合经皮肾镜取石术（PCNL）或输尿管镜碎石术（URS），彻底清除结石并行抗感染治疗。

诊断流程

输尿管结石的诊断需结合临床表现、影像学检查及实验室检测，遵循临床怀疑-影像确认-并发症评估的流程：

临床评估

?病史采集：重点询问疼痛部位、性质、持续时间及放射方向，有无尿路感染史、结石病史、手术史，既往有无类似发作，是否服用排石药物。

?体格检查：患侧肾区叩击痛阳性，输尿管走行区压痛。合并感染时可出现发热、腰部肌紧张。注意腹部有无反跳痛，排除急腹症。

影像学检查

?超声检查：首选筛查方法，可显示肾积水、输尿管扩张及结石强回声团。尤其适用于孕妇、儿童及对碘造影剂过敏者。但对输尿管中段结石显示率较低，易受肠道气体干扰。

?尿路平片（KUB）：可显示90%以上的阳性结石（草酸钙、磷酸钙），能评估结石大小、形状及位置。但尿酸结石等阴性结石不显影，且需与静脉石、淋巴结钙化鉴别。

?静脉尿路造影（IVU）：传统方法，可显示肾积水程度、肾功能及结石确切位