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急性梗阻性化脓性胆管炎诊疗指南

急性梗阻性化脓性胆管炎（AcuteObstructiveSuppurativeCholangitis,AOSC）是急性胆管炎中最严重的类型，以胆道急性完全性梗阻和化脓性感染为特征，常继发于胆道结石、狭窄、肿瘤或寄生虫等基础疾病。其病理生理核心为胆道高压导致细菌及毒素逆流入血，引发全身炎症反应综合征（SIRS），严重者可进展为感染性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），是肝胆外科常见的急危重症，早期识别与规范治疗对改善预后至关重要。

一、临床表现与评估

AOSC的临床表现具有典型性，但受患者年龄、基础疾病及免疫状态影响可存在差异。经典的Reynolds五联征（腹痛、发热、黄疸、休克、神经精神症状）为疾病进展至严重阶段的标志，而早期可能仅表现为Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疸）。

症状特点：

-腹痛：多为突发右上腹或剑突下持续性胀痛或绞痛，可向右肩背部放射，常因进食油腻或体位变动诱发。

-发热：体温常高达39-40℃，呈弛张热，与胆道内脓性胆汁间歇入血相关；部分老年或免疫抑制患者可能体温正常甚至偏低，需警惕。

-黄疸：多为梗阻性黄疸，表现为皮肤巩膜黄染、尿色深黄、大便颜色变浅，程度与梗阻部位及时间相关（肝外梗阻黄疸出现早且明显，肝内梗阻可能仅表现为部分肝叶黄疸）。

-全身中毒症状：随病情进展，患者可出现烦躁、意识模糊、嗜睡甚至昏迷（神经精神症状），同时伴血压下降（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg）、心率增快（＞100次/分）、尿量减少（＜0.5ml/kg·h）等休克表现。

体征：

-腹部体征：右上腹压痛、反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛阳性；若合并胆囊管梗阻，可触及肿大的胆囊（Murphy征阳性）。

-全身体征：皮肤湿冷、口唇发绀、意识状态改变（GCS评分＜13分），严重者出现瘀点、瘀斑（提示DIC）。

二、辅助检查规范

实验室检查：

-血常规：白细胞计数显著升高（＞12×10?/L），中性粒细胞比例＞85%，可见核左移；病情危重时白细胞可能降低（＜4×10?/L），提示骨髓抑制。

-炎症指标：C反应蛋白（CRP）＞100mg/L，降钙素原（PCT）＞2ng/ml（严重感染时＞10ng/ml），动态监测可评估治疗效果。

-肝功能：结合胆红素（DBil）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）及γ-谷氨酰转肽酶（GGT）均升高，其中DBil/总胆红素（TBil）＞50%提示梗阻性黄疸。

-凝血功能：凝血酶原时间（PT）延长（INR＞1.5），D-二聚体升高，提示存在微血栓形成或DIC倾向。

-血培养：需在使用抗生素前采集2套（双侧外周静脉），间隔1小时，阳性率约30-50%，常见致病菌为大肠埃希菌（占40-60%）、肺炎克雷伯菌（15-25%）、脆弱拟杆菌（10-15%），部分为混合感染。

影像学检查：

-超声（首选）：可床边操作，重点观察胆管扩张（肝外胆管直径＞8mm，肝内胆管内径＞3mm）、结石（强回声伴声影）、胆道蛔虫（条索状低回声）及胆囊情况（壁增厚、周围渗出）。但受肠气干扰，对肝门部及胆总管下段显示率较低（约60-70%）。

-CT（平扫+增强）：分辨率高于超声，可清晰显示胆管扩张程度（肝内胆管“软藤征”为典型表现）、梗阻部位（如结石呈高密度影，肿瘤呈软组织肿块）及周围组织情况（肝脓肿、腹腔积液）。增强扫描可鉴别肿瘤与结石，评估肝脏灌注。

-磁共振胰胆管成像（MRCP）：无创性胆道成像技术，可完整显示胆道树结构，对结石（低信号充盈缺损）、狭窄（节段性管腔变细）及肿瘤（胆管截断征）的诊断准确率＞90%，适用于超声/CT无法明确病因者。

-内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：兼具诊断与治疗价值，可直接观察十二指肠乳头形态（充血、溢脓提示梗阻），并通过造影明确梗阻部位及性质。但为有创操作，需评估患者血流动力学稳定性（休克未纠正时暂缓）。

三、诊断标准与严重程度分层

参考2018年东京指南（TG18），AOSC的诊断需满足以下条件：

1.急性胆管炎诊断（满足局部炎症体征+全身炎症反应+胆道异常中的2项及以上）：

-局部炎症体征：右上腹压痛、Murphy征阳性；

-全身炎症反应：体温＞38℃或＜36℃，白细胞＞12×10?/L或＜4×10?/L；

-胆道异常：影像学显示胆管扩张（肝外胆管＞8mm或肝内胆管＞3mm），或明确存在胆道梗阻病因（结石、狭窄、肿瘤等）。

2.AOSC（严重急性胆管炎）的判定（存在以下至少1项器官功能障碍）：

-循环系统：低血压（需血管活性药物维持MAP≥65mm