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急性心力衰竭诊疗指南(2025年版)

急性心力衰竭（AHF）是由心功能急性恶化引发的临床综合征，表现为静息或轻微活动时出现的严重呼吸困难、容量超负荷及组织低灌注，需紧急干预以改善预后。本指南基于2020-2024年全球多中心临床研究（如RELAX-AHF-3、ESCAPE-NET、ADHERE-2）及最新循证医学证据，结合中国人群特征制定，涵盖分型、评估、治疗及随访全流程。

一、分型与风险分层

AHF分型需综合血流动力学状态、收缩压（SBP）及生物标志物动态变化。根据临床体征与血流动力学参数，分为四型：

1.湿暖型（淤血+无低灌注）：占比约50%，表现为肺/外周淤血（端坐呼吸、颈静脉怒张、下肢水肿），SBP≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，乳酸≤2mmol/L。

2.湿冷型（淤血+低灌注）：高危型（占比15%-20%），除淤血表现外，伴皮肤湿冷、意识淡漠、尿量0.5ml/kg/h或乳酸2mmol/L，SBP常90mmHg。

3.干暖型（无淤血+无低灌注）：多见于代偿期急性失代偿，症状轻微，需警惕隐性容量超负荷（如BNP升高但无显性水肿）。

4.干冷型（无淤血+低灌注）：罕见（5%），常由严重心泵功能衰竭或心外因素（如血容量不足）引起，需快速鉴别病因。

风险分层采用HAS-BLED修订版（AHF专用），结合年龄（75岁+2分）、SBP（100mmHg+3分）、血肌酐（221μmol/L+2分）、乳酸（4mmol/L+3分）、意识改变（+2分）及BNP（5000pg/ml+3分），总分≥8分提示30天死亡风险20%，需强化监测与干预。

二、快速评估与诊断

（一）初始评估（0-15分钟）

1.生命体征：重点监测呼吸频率（24次/分提示严重缺氧）、SBP（90mmHg警惕休克）、血氧饱和度（90%需紧急氧疗）及意识状态（淡漠/昏迷提示严重低灌注）。

2.症状与体征：

-典型症状：突发端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰（急性肺水肿）、夜间阵发性呼吸困难加重。

-不典型表现：老年患者（80岁）可能以乏力、纳差或意识模糊为首发症状；糖尿病患者因神经病变可能无胸痛主诉。

-关键体征：双肺底湿啰音（范围超过肺野1/2提示重度肺淤血）、颈静脉充盈（肝颈静脉回流征阳性）、第三心音（S3奔马律提示左室舒张末压升高）。

（二）实验室与辅助检查

1.生物标志物：

-BNP/NT-proBNP：诊断核心指标（BNP300pg/ml或NT-proBNP125pg/ml提示心衰，排除值分别为100pg/ml、300pg/ml），动态监测（24小时下降≥30%提示治疗有效）。

-肌钙蛋白（cTnI/cTnT）：升高（99th百分位）提示心肌损伤（如AMI、暴发性心肌炎），需6-9小时复查排除动态变化。

-乳酸：2mmol/L提示组织低灌注，4mmol/L为心源性休克诊断标准之一。

2.影像学：

-床旁超声心动图（POCUS）：首选评估工具，重点观察左室射血分数（LVEF）、室壁运动（节段性异常提示AMI）、下腔静脉直径（21mm且呼吸变异率50%提示容量超负荷）及肺动脉收缩压（35mmHg提示右心受累）。

-胸部X线：KerleyB线（肺间质水肿）、蝶形阴影（肺泡性水肿）为特征性表现，需注意肥胖或肺气肿患者可能显示延迟。

3.血流动力学监测：

-无创监测：生物阻抗法（监测每搏输出量、血管阻力）、经肺热稀释（PiCCO）评估血管外肺水（EVLW10ml/kg提示重度肺水肿）。

-有创监测：中心静脉压（CVP12mmHg提示右心充盈压升高）、肺动脉导管（PCWP18mmHg支持左心衰诊断），仅用于血流动力学不稳定且无创评估不明确者。

三、紧急治疗策略

（一）一般处理（0-30分钟）

1.体位与氧疗：取半卧位（床头抬高30-45°），减轻膈肌压迫；血氧饱和度95%或PaO260mmHg时，予高流量鼻导管（HFNC，50-60L/min）或无创正压通气（NIV，压力支持10-20cmH2O），若PaCO250mmHg或意识障碍，立即气管插管有创通气。

2.镇痛与镇静：严重呼吸困难伴焦虑者，静脉注射吗啡2-5mg（缓慢推注，监测呼吸抑制），避免用于COPD或低血压（SBP90mmHg）患者。

（二）药物治疗（分阶段实施）

1.容量超负荷控制（湿暖型/湿冷型）

-襻利尿剂：首选呋塞米（静脉注射40-80mg，或持续泵注10-40mg/h），等效剂量托拉塞米（20-40mg）或布美他尼（1-2mg）。利尿剂抵抗（尿量200ml/h且呋塞米