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急性乙型肝炎诊疗指南

急性乙型肝炎（acutehepatitisB，AHB）是由乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）初次感染引起的肝脏急性炎症性疾病，病程通常不超过6个月，多数患者可通过自身免疫清除病毒实现临床痊愈，少数可能进展为肝衰竭或慢性化。以下从定义、病原学特征、流行病学、病理机制、临床表现、诊断标准、鉴别诊断、治疗原则、监测随访及预防措施等方面进行系统阐述。

一、定义与病原学特征

急性乙型肝炎特指既往无HBV感染证据（HBsAg阴性且抗-HBc阴性）的个体初次感染HBV后，出现肝脏炎症损伤的临床综合征。其病原学核心标志为HBsAg阳性且抗-HBcIgM阳性（滴度≥1:1000），同时排除慢性HBV感染急性发作（后者抗-HBcIgM多为阴性或低滴度，且HBsAg持续时间超过6个月）。HBV属嗜肝DNA病毒科，基因组为部分双链环状DNA，包含S、C、P、X四个开放阅读框，编码表面抗原（HBsAg）、核心抗原（HBcAg）、e抗原（HBeAg）、DNA聚合酶及X蛋白。病毒复制过程中可产生共价闭合环状DNA（cccDNA），是病毒持续感染的关键模板。

二、流行病学特征

全球HBV感染率呈地区性差异，高流行区（HBsAg携带率＞8%）包括非洲、东南亚及中国部分地区，主要传播途径为母婴垂直传播（占60%-90%）；中流行区（2%-8%）以儿童期水平传播为主；低流行区（＜2%）多为成人期经血液、性接触或医源性暴露感染。我国近年因新生儿乙肝疫苗普种，儿童HBsAg携带率已降至1%以下，但成人新发感染仍以20-40岁性活跃人群、静脉药瘾者及医疗暴露人群为高危群体。AHB发病率随年龄增长呈下降趋势，婴幼儿感染后慢性化风险高达90%，而成人感染后仅5%-10%转为慢性。

三、病理机制

HBV本身无直接细胞毒性，肝脏损伤主要由宿主免疫应答介导。病毒进入肝细胞后，通过表面抗原与肝细胞膜上的牛磺胆酸钠共转运多肽（NTCP）受体结合入侵，在胞内形成cccDNA并启动转录。病毒抗原（HBsAg、HBcAg、HBeAg）经MHCⅠ类分子提呈后激活CD8+T细胞，后者通过穿孔素/颗粒酶途径及Fas/FasL通路诱导感染肝细胞凋亡或坏死。同时，Th1细胞分泌的IFN-γ、TNF-α等细胞因子可抑制病毒复制并放大炎症反应。免疫应答的强弱直接影响疾病转归：强应答者表现为明显肝细胞损伤（ALT显著升高）但病毒清除彻底；弱应答者可能因病毒持续复制进展为慢性感染；超敏应答者则可能引发大面积肝细胞坏死，导致急性肝衰竭（ALF）。

四、临床表现

（一）临床分期

1.潜伏期：平均45-160天（通常60-90天），无明显症状，仅HBVDNA阳性。

2.前驱期（黄疸前期）：持续3-10天，表现为非特异性症状，如乏力（90%）、食欲减退（85%）、恶心（70%）、呕吐（50%）、厌油（60%）、肝区隐痛（40%），部分患者伴低热（＜38.5℃）、关节痛或皮疹（免疫复合物介导）。

3.黄疸期：持续2-6周，尿色加深（浓茶样）为最早出现的客观体征，随后出现皮肤巩膜黄染（显性黄疸型占60%-80%），肝大（肋下1-3cm）、触痛，部分患者脾轻度肿大。血清总胆红素（TBil）＞17.1μmol/L，以结合胆红素为主。

4.恢复期：症状逐渐缓解，黄疸消退，肝功能指标（ALT、AST、TBil）1-3个月内恢复正常，HBsAg通常在3-6个月内转阴，抗-HBs逐渐出现。

（二）特殊类型

1.亚临床型：无明显症状或仅轻微乏力，仅生化学异常（ALT轻度升高），占新发感染的20%-30%，易被漏诊。

2.淤胆型：以深度黄疸（TBil＞171μmol/L）、皮肤瘙痒、大便颜色变浅为特征，ALT轻度升高，需与肝外梗阻性黄疸鉴别。

3.重症型（急性肝衰竭）：发生率约0.1%-1%，表现为起病2周内出现Ⅱ级以上肝性脑病（意识障碍）、凝血功能障碍（INR≥1.5或PTA≤40%）、黄疸进行性加深（每日上升＞17.1μmol/L），常伴腹水、感染等并发症，死亡率高达50%-80%。

五、诊断标准

（一）病原学诊断

1.确诊依据：HBsAg阳性且抗-HBcIgM阳性（推荐化学发光法检测，Cut-off值≥1:1000），同时排除既往HBV感染（抗-HBc总抗体阴性或低滴度）。

2.病毒复制指标：HBVDNA定量（实时荧光PCR法）通常＞10^5IU/mL（部分患者因免疫清除可呈下降趋势）。

3.排除慢性感染：若HBsAg持续阳性＞6个月，抗-HBcIgM转阴且抗-HBc总抗体持续阳性，应诊断为慢性HBV感染。

（二）生化学诊断

1.肝酶异常：ALT显著升高（常＞10×ULN，可达1000-5000