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癫痫发作分类与抗癫痫药物选择指南

癫痫发作的精准分类是制定个体化抗癫痫治疗方案的核心前提。国际抗癫痫联盟（ILAE）2017年发布的分类体系以发作起始模式（局灶性、全面性、未知起始）、意识状态（保留或受损）及运动特征为主要维度，结合最新神经电生理与影像学证据，将癫痫发作分为自限性发作、持续性发作及反射性发作三大类。其中自限性发作是临床最常见类型，其分类与药物选择的关联性最为紧密，需重点关注。

一、自限性癫痫发作的核心分类与临床特征

自限性发作指发作在短时间内（通常数秒至数分钟）自行终止的癫痫事件，根据起始网络分为全面性、局灶性及未知起始三类。

（一）自限性全面性发作

此类发作起始即累及双侧大脑皮层及皮层下结构，无局部起始迹象，意识多完全丧失。主要亚型包括：

1.全面性强直-阵挛发作（GTCS）：最常见的全面性发作类型，占成人癫痫的30%-40%。临床表现为突发意识丧失、全身骨骼肌持续性强直收缩（强直期，约10-20秒），继之肢体阵挛性抽动（阵挛期，约30-60秒），常伴舌咬伤、尿失禁及发作后意识模糊。发作间期脑电图（EEG）可见双侧同步棘慢波或多棘慢波。

2.失神发作：多见于儿童（儿童失神癫痫占儿童癫痫的10%-15%），表现为突然短暂的意识中断（持续5-20秒），停止当前活动，双眼凝视，呼之不应，可伴轻微阵挛（如眼睑或面部抽动）或自动症（如咀嚼）。EEG特征为双侧对称3Hz棘慢波节律爆发。

3.肌阵挛发作：突发、短暂（数毫秒至数秒）的肌肉快速收缩，可局限于面部、肢体或全身，常见于青少年肌阵挛癫痫（JME）。EEG多显示双侧多棘慢波。

4.失张力发作：肌肉张力突然丧失，导致头下垂、肢体下垂或跌倒（跌倒发作），持续数秒，常见于Lennox-Gastaut综合征等严重癫痫综合征。

（二）自限性局灶性发作

发作起始于单侧大脑网络，可扩散至对侧。根据发作期意识状态分为：

1.局灶性发作伴意识保留（单纯部分性发作）：意识完全保留，临床表现取决于起始脑区。如起源于中央前回的局灶性运动性发作（对侧肢体阵挛或强直，可沿皮层功能区扩散形成杰克逊发作）；起源于颞叶内侧的自主神经发作（心悸、胃气上升感）；起源于枕叶的视觉发作（闪光、暗点）等。

2.局灶性发作伴意识障碍（复杂部分性发作）：发作起始或进展中出现意识受损，可伴自动症（如咂嘴、搓手、无目的行走）。颞叶癫痫（占成人局灶性癫痫的60%-70%）是此类发作的典型代表，发作间期EEG可见颞区棘波或尖波，头颅MRI常显示海马硬化。

3.局灶性发作继发全面性强直-阵挛发作：局灶性发作进展为双侧强直-阵挛活动，占局灶性癫痫的20%-30%，发作前多有局灶性发作先兆（如幻嗅、肢体麻木）。

（三）未知起始的自限性发作

因临床或EEG信息不足无法确定起始模式，常见于新生儿或婴幼儿发作（如新生儿惊厥表现为肢体颤抖、呼吸暂停），或发作期记录缺失的成人病例。

二、抗癫痫药物选择的核心原则与具体方案

药物选择需基于发作类型、癫痫综合征、患者年龄、共患病、药物代谢特征及患者偏好综合决策，目标是在最小化副作用的前提下实现发作控制（定义为至少1年无发作）。

（一）按发作类型选择一线药物

1.全面性强直-阵挛发作（GTCS）

-一线选择：丙戊酸（VPA）为首选，尤其适用于特发性全面性癫痫（如JME）。其通过增强GABA能抑制、抑制电压门控钠通道及T型钙通道发挥作用，对GTCS、肌阵挛及失神发作均有效。

-替代选择：拉莫三嗪（LTG）适用于不能耐受丙戊酸的患者（如育龄女性），其通过抑制电压门控钠通道减少谷氨酸释放，对GTCS及局灶性发作均有效，但需缓慢滴定以减少皮疹风险（初始剂量50mg/d，每2周增加50mg）。左乙拉西坦（LEV）为二线优选，其作用于突触囊泡蛋白SV2A，无肝酶诱导作用，适合合并肝肾功能不全者，起始剂量500mgbid，常见副作用为头晕、易激惹。

2.失神发作

-一线选择：乙琥胺（ESM）对典型失神发作（3Hz棘慢波）疗效显著（有效率70%-80%），通过抑制丘脑T型钙通道减少异常放电。拉莫三嗪（LTG）可作为替代，尤其适用于合并GTCS的患者（如儿童失神癫痫进展为青少年失神癫痫）。

-避免使用：卡马西平（CBZ）、奥卡西平（OXC）等钠通道阻滞剂可能加重失神发作，因可增强丘脑-皮层网络的异常振荡。

3.局灶性发作（伴或不伴意识障碍）

-一线选择：卡马西平（CBZ）为经典首选，对颞叶、frontallobe癫痫的局灶性发作控制率可达60%-70%，通过抑制电压门控钠通道稳定神经元膜电位。奥卡西平（OXC）为其10-酮基衍生物，疗