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牙周病治疗2025年服务协议

医疗服务提供方（乙方）：[填写完整的医疗机构或医生姓名]

法定代表人/授权代表（签字）：

地址/执业地点：[填写详细的地址或诊所信息]

联系方式：[填写联系电话]

患者（甲方）：

姓名：[填写患者全名]

身份证号/护照号：[填写有效证件号码]

联系地址：[填写详细住址]

联系方式：[填写联系电话]

鉴于甲方有意在乙方接受牙周病治疗服务，乙方同意为甲方提供相关服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就牙周病治疗服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

乙方将根据甲方提供的病历资料和口腔检查，为甲方提供以下牙周病治疗服务：

1.1初步评估与诊断，包括但不限于口腔检查、牙周探诊、Radiographic（X光片）检查、PeriodontalCharting（牙周图表记录）、必要的辅助诊断（如：菌斑指数、出血指数评估等）。

1.2根据诊断结果，为甲方制定个性化的牙周病治疗方案，并向甲方详细解释病情、治疗方案、费用明细、风险及预后。治疗方案可能包括基础治疗（如洁牙、龈下刮治、根面平整）、药物治疗（如抗生素药膏、消炎药膜、抗生素、漱口水等）、手术治疗（如龈翻瓣手术、植骨手术、引导骨再生术等）以及定期维护（如定期复查、专业洁治、个性化口腔卫生指导）。

1.3由具备相应资质的医生按照既定治疗