急性心肌梗死诊疗指南.docxVIP

急性心肌梗死诊疗指南

急性心肌梗死（AcuteMyocardialInfarction,AMI）是由于冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引发的心肌细胞坏死，属于心血管系统急危重症，其早期识别、快速干预及规范管理直接影响患者预后。以下从临床表现、早期评估、急性期处理、并发症管理及长期康复等核心环节展开详细阐述。

一、临床表现与高危人群识别

典型症状以胸骨后或心前区压榨性疼痛为核心，可向颈部、下颌、左肩或左臂放射，持续时间通常超过20分钟，休息或含服硝酸甘油无法完全缓解。常伴随恶心、呕吐、出汗、呼吸困难、心悸或濒死感。部分患者症状不典型，尤其见于糖尿病、老年、女性及慢性肾病患者，可能仅表现为上腹痛、牙痛、乏力、意识模糊或呼吸困难，易被误诊。

高危人群包括：有冠心病史（陈旧性心肌梗死、PCI或CABG术后）、高血压（血压≥140/90mmHg或正在接受降压治疗）、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%）、血脂异常（LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C1.0mmol/L）、吸烟（包括被动吸烟）、早发心血管病家族史（男性一级亲属55岁，女性65岁发病）、肥胖（BMI≥28kg/m2）或代谢综合征患者。

二、早期识别与评估

（一）症状与体征评估

接诊时需详细询问症状起始时间、性质、程度及伴随症状，注意非典型表现的识别。查体重点关注生命体征（心率、血压、呼吸频率）、肺部啰音（提示左心衰竭）、颈静脉充盈（提示右心衰竭或心包填塞）、心音变化（如S3奔马律、新出现的收缩期杂音提示乳头肌功能不全或室间隔穿孔）及周围循环状态（皮肤湿冷、脉搏细弱提示休克）。

（二）心电图（ECG）动态监测

ECG是早期诊断的关键工具。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）表现为相邻2个导联ST段弓背向上抬高（V2-V3导联男性≥0.2mV、女性≥0.15mV，其他导联≥0.1mV），或新出现的左束支传导阻滞（LBBB）。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）则表现为ST段压低、T波倒置或无特异性改变。需在症状出现10分钟内完成首次ECG，若初始ECG无典型改变但仍高度怀疑AMI，应每15-30分钟重复记录，或加做18导联ECG（增加V7-V9、V3R-V5R导联以识别后壁或右室梗死）。

（三）心肌损伤标志物检测

高敏肌钙蛋白（hs-cTn）是诊断AMI的核心生物标志物。症状出现3小时内，hs-cTn阴性不能完全排除AMI，需间隔3-6小时重复检测；若基线值正常，绝对值升高超过99th百分位上限（URL）且呈动态变化（上升或下降）即可诊断。肌酸激酶同工酶（CK-MB）可作为补充，尤其在hs-cTn检测不可及时，但敏感性低于hs-cTn。

三、急性期处理

（一）院前急救

1.快速识别与转运：疑似AMI患者应立即拨打急救电话，避免自行驾车。急救人员需在现场完成症状评估、ECG记录及心肌标志物快速检测（如有条件），提前向接收医院传送信息以启动导管室准备。

2.早期干预：

-吸氧：血氧饱和度90%或呼吸困难者，维持SpO?≥95%（COPD患者目标SpO?88%-92%）。

-镇痛：吗啡2-4mg静脉注射（缓慢推注，监测呼吸抑制），或哌替啶50-100mg肌注（吗啡禁忌时）。

-抗血小板治疗：无禁忌证者立即嚼服阿司匹林300mg（肠溶片需嚼碎以加速吸收），联合替格瑞洛180mg（或氯吡格雷300mg，若替格瑞洛不耐受）。

（二）院内急诊处理

1.危险分层：根据GRACE评分（包括年龄、心率、收缩压、血肌酐、Killip分级、ST段偏移、心肌标志物升高）评估院内及6个月死亡风险，指导治疗策略。

2.再灌注治疗：

-经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：STEMI患者首选，应在首次医疗接触（FMC）后90分钟内完成直接PCI（door-to-balloon时间≤90分钟）。若FMC至PCI时间120分钟，或转运至PCI中心需超过1小时，应在有条件的医院先进行溶栓治疗（补救性PCI）。

-溶栓治疗：适用于FMC后无法在120分钟内完成PCI的STEMI患者（症状出现≤12小时），或存在PCI禁忌（如导管室不可用、穿刺部位感染）。首选特异性纤溶酶原激活剂（如阿替普酶50mg静脉推注，随后50mg在30分钟内静脉滴注；或瑞替普酶10U分2次静脉注射，间隔30分钟）。溶栓后需密切监测出血并发症（尤其是颅内出血），并在2-24小时内转至PCI中心行冠脉造影（无论溶栓是否成功）。

3.药物治疗：

-抗血小板：阿司匹林维持剂量100mg/日长期服用；P2Y12抑制剂（替格瑞洛90mgbid或氯吡格雷75mgq