急性心力衰竭急诊救治指南.docxVIP

急性心力衰竭急诊救治指南

急性心力衰竭（AHF）是因心脏结构或功能急性异常导致心输出量骤降、组织灌注不足及肺循环/体循环淤血的临床综合征，需在急诊快速识别并启动规范化救治。以下为核心救治流程与关键技术要点：

一、急诊快速评估与危险分层

（一）病史与症状采集

重点询问症状发生时间（数小时至数天）、诱因（感染、快速心律失常、血压骤升、药物中断、急性心肌缺血、容量超负荷）及基础疾病（慢性心衰、冠心病、高血压性心脏病、瓣膜病、心肌病）。典型症状包括突发严重呼吸困难（静息或卧位加重）、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、乏力、少尿；不典型症状可见意识模糊、腹胀（内脏淤血）、喘息（与支气管哮喘鉴别）。

（二）体格检查

1.生命体征：监测心率（常100次/分）、呼吸频率（25次/分）、血压（可升高/正常/降低，收缩压90mmHg提示心源性休克）、血氧饱和度（常90%）。

2.肺部体征：双肺底或满布湿啰音（随病情加重由肺底向上蔓延），可伴哮鸣音（“心源性哮喘”）。

3.心脏体征：心尖部可闻及舒张期奔马律（S3/S4），原有心脏杂音（如二尖瓣反流）可能增强；颈静脉怒张（肝颈静脉回流征阳性）提示右心衰竭。

4.外周循环：四肢湿冷、皮肤花斑（低灌注），尿量0.5ml/(kg·h)（成人30ml/h）。

（三）辅助检查

1.心电图：快速识别急性心肌缺血（ST段抬高/压低）、心律失常（房颤、室速）；陈旧性心肌梗死、左心室肥厚等基础病变。

2.胸部X线：肺淤血（KerleyB线）、间质性肺水肿（肺门模糊）、肺泡性肺水肿（“蝴蝶征”）；心影增大提示心脏扩大。

3.超声心动图（床旁急诊）：评估左心室射血分数（LVEF）、室壁运动（节段性异常提示心肌缺血）、瓣膜功能（反流/狭窄）、心包积液；测量下腔静脉直径及呼吸变异率（评估容量状态）。

4.生物标志物：B型利钠肽（BNP）400pg/ml或N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）1500pg/ml（年龄50岁）支持AHF诊断；肌钙蛋白升高提示心肌损伤（需排除急性冠脉综合征）。

5.血气分析：低氧血症（PaO260mmHg）、代谢性酸中毒（pH7.35）；CO2潴留提示呼吸肌疲劳或合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）。

6.实验室检查：电解质（低钾/低钠常见）、肾功能（血肌酐升高提示心肾综合征）、乳酸（2mmol/L提示组织低灌注）。

（四）危险分层

依据临床指标（血压、意识、尿量）、生物标志物（BNP/NT-proBNP、乳酸）及器官功能（肾、肝）进行分层：

-高危：收缩压90mmHg、意识障碍、乳酸4mmol/L、少尿持续2小时、BNP5000pg/ml。

-中危：收缩压90-120mmHg、血氧90%需高流量吸氧、尿量0.5ml/(kg·h)、BNP1000-5000pg/ml。

-低危：收缩压120mmHg、血氧≥90%、尿量正常、BNP1000pg/ml。

二、初始紧急处理

（一）体位与氧疗

1.体位：取半卧位或端坐位（床头抬高30°-45°），双下肢下垂（减少回心血量约300-500ml），意识障碍者侧卧位防误吸。

2.氧疗目标：维持SpO295%-98%（无COPD）或88%-92%（COPD）。

-鼻导管吸氧：流量2-6L/min（轻度低氧）。

-面罩吸氧：非重复呼吸面罩（流量10-15L/min，氧浓度60%-90%）用于中重度低氧。

-高流量氧疗（HFNC）：流量50-60L/min，适用于呼吸频率25次/分、无严重CO2潴留者（可降低气管插管率）。

-无创正压通气（NIV）：首选双水平气道正压（BiPAP），参数设置吸气压力（IPAP）10-20cmH2O，呼气压力（EPAP）4-8cmH2O；指征为呼吸窘迫（RR25次/分）、血气pH7.30-7.35或PaCO245mmHg；禁忌证包括意识障碍、呕吐、上气道梗阻。

-有创机械通气：NIV失败（30分钟内无改善）、pH7.30、PaO2/FiO2150mmHg、意识障碍或心搏骤停后。

（二）静脉通路与监测

建立2条大静脉通路（肘正中静脉或贵要静脉），一条用于快速补液/利尿剂，另一条用于血管活性药物（需微泵控制）。持续监测：

-心电监护（心率、节律）。

-有创血压（高危患者，如收缩压90mmHg或需大剂量血管活性药物）。

-中心静脉压（CVP，导管置入颈内静脉或锁骨下静脉，正常5-12cmH2O；CVP15cmH2O提示容量过负荷）。

-每小时尿量（留置导尿）。

三、药物治疗核心方案

（一）利尿剂（一线用药）