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特殊类型糖尿病诊疗指南(2025年版)

特殊类型糖尿病是由明确病因或特定疾病状态引发的糖代谢异常综合征，区别于1型糖尿病（T1DM）的胰岛β细胞自身免疫破坏及2型糖尿病（T2DM）的胰岛素抵抗合并分泌不足，其发病机制与原发病直接相关。2025年版诊疗指南基于近年分子生物学、遗传学及临床研究进展，结合循证医学证据，对特殊类型糖尿病的分类、诊断及治疗策略进行系统规范。

一、分类与病因学特征

特殊类型糖尿病涵盖8大类病因（WHO2023分类修订版），临床需重点关注以下核心亚型：

（一）单基因糖尿病（占特殊类型糖尿病的5%-10%）

1.青少年发病的成人型糖尿病（MODY）：目前已明确14种致病基因，其中前5型占临床90%以上。

-HNF1A-MODY（MODY3）：最常见（占MODY的60%），由肝细胞核因子1α（HNF1A）突变引起，表现为青少年起病（多＜25岁）、非酮症倾向、轻度高血糖（空腹血糖6-10mmol/L）、C肽水平保留（空腹≥0.6ng/mL），磺脲类药物（如格列齐特）敏感（起始剂量为常规T2DM的1/3-1/2）。

-GCK-MODY（MODY2）：葡萄糖激酶（GCK）基因突变导致，占MODY的30%，特点为终身轻度空腹高血糖（5.5-8.0mmol/L），餐后血糖波动小，HbA1c多在5.8%-7.0%，无需降糖药物干预，仅需定期监测。

-HNF4A-MODY（MODY1）：肝细胞核因子4α突变，起病年龄更早（部分＜10岁），可伴巨大儿分娩史（女性患者），对磺脲类敏感但易出现低血糖。

2.新生儿糖尿病（NDM）：出生6个月内发病，70%为单基因缺陷。KCNJ11（ATP敏感钾通道亚基）和ABCC8（磺脲类受体）突变占60%，表现为高血糖、脱水，部分合并发育迟缓；INS基因（胰岛素原合成缺陷）突变占10%，呈酮症倾向，需与T1DM鉴别（自身抗体阴性）。

（二）胰腺外分泌疾病相关糖尿病（PDDM）

占特殊类型糖尿病的15%-20%，常见于慢性胰腺炎（CP）、胰腺切除术后（＞80%胰腺切除）、胰腺癌及囊性纤维化。

-病理机制：胰腺腺泡-胰岛轴破坏（腺泡细胞分泌的胰淀素、胰高血糖素样肽-1减少）、胰岛纤维化、铁过载（血色病）。

-临床特征：“糖尿病性脂肪泻”（餐后血糖波动大，黎明现象显著）、体重进行性下降（BMI常＜22kg/m2）、C肽水平降低（＜0.5ng/mL）但无T1DM的酮症倾向。

（三）内分泌疾病继发糖尿病

1.皮质醇增多症（库欣综合征）：糖皮质激素诱导胰岛素抵抗（肝脏糖异生增加、肌肉脂肪组织葡萄糖摄取减少），约80%患者出现糖代谢异常，表现为餐后血糖升高为主（OGTT2h血糖≥11.1mmol/L占30%），血皮质醇节律消失（夜间24点血皮质醇＞140nmol/L）。

2.肢端肥大症：生长激素（GH）过量抑制胰岛素信号通路，约50%患者合并糖尿病，特点为空腹血糖轻度升高（7-9mmol/L），HbA1c与血糖水平不平行（GH促进红细胞生成，缩短红细胞寿命），IGF-1水平＞2倍正常上限可辅助诊断。

（四）药物或化学物质诱导的糖尿病

常见诱因包括：

-糖皮质激素（等效泼尼松＞20mg/d持续2周）：空腹血糖升高为主，胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）＞3.0；

-抗精神病药物（氯氮平、奥氮平）：通过5-HT2A受体拮抗及组胺H1受体抑制，导致体重增加（3个月内体重增长＞5%需警惕）；

-免疫检查点抑制剂（PD-1/PD-L1抑制剂）：发生率约1%-3%，机制为T细胞介导的胰岛β细胞损伤，起病急（用药后2-16周），C肽快速下降（降幅＞50%），需与T1DM鉴别（抗PD-1抗体阳性）。

二、临床表现与鉴别诊断要点

特殊类型糖尿病的核心识别线索包括：

-起病年龄异常：＜6个月（NDM）、＜25岁无酮症（MODY）、＞60岁新发糖尿病合并胰腺占位（胰腺癌）；

-伴随症状：脂肪泻（PDDM）、多毛/向心性肥胖（库欣综合征）、手足增大/眉弓突出（肢端肥大症）、用药史（糖皮质激素/抗精神病药）；

-实验室特征：自身抗体（GADAb、IA-2Ab）阴性、C肽水平与血糖不匹配（如PDDM中C肽低但酮症少）、基因检测阳性（如HNF1A突变）。

需重点与T1DM、T2DM鉴别：

-T1DM：起病急、酮症倾向、自身抗体阳性、C肽低平；

-T2DM：中老年起病、肥胖、胰岛素抵抗（HOMA-IR＞2.5）、家族聚集性但无单基因遗传模式。

三、诊断流程与评估

（一）临床线索识别

对以下情况需启动特殊类型糖尿病排查：

-糖尿病诊断年龄＜25岁或＞