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牙科种植服务合同2025年定期复查协议

甲方（患者）：姓名______，身份证号码______，联系电话______，住址______。

乙方（医疗机构）：名称______，地址______，法定代表人/授权代表______，联系电话______。

鉴于甲方因口腔牙齿缺失需进行种植牙修复，并已与乙方签订了《牙科种植服务合同》（以下简称“原合同”），乙方已按原合同约定完成了种植牙修复服务。为保障种植牙的长期使用效果及甲方口腔健康，双方经友好协商，就2025年度甲方种植牙的定期复查服务事宜，达成如下协议：

第一条复查周期与时间

1.1甲方同意并确认，其于______年______月______日在乙方完成的种植牙修复服务，属于本协议约定的复查范围。

1.2首次定期复查时间为自原合同约定的种植手术完成之日起一年后，即______年______月______日左右，具体时间以乙方通知为准。

1.3后续定期复查周期为每年一次，复查时间通常安排在首次复查时间后的每周年左右，具体时间以双方届时协商或乙方通知为准。

第二条复查内容与项目

2.1乙方将对甲方的种植体及其周围口腔组织进行定期检查，复查内容主要包括：

(1)口腔卫生状况评估，包括种植体周围龈沟出血情况；

(2)种植体周围软组织检查，包括探诊深度、附着水平变化及有无炎症迹象；

(3)种植体稳定性检查，评估有无松动；

(4)种植体及修复体（牙冠等）外观和结构检查，包括有无磨损、崩裂、变色或密合度问题；

(5)咬合关系检查，评估有无干扰或咬合异常；

(6)必要时拍摄口腔X光片，评估种植体骨结合情况、骨吸收程度及周围有无异常阴影；

(7)其他乙方根据甲方具体情况或专业判断认为必要的检查项目。

2.2乙方在进行复查检查时，甲方应积极配合，如实告知主诉症状及相关病史。

第三条服务费用与支付

3.1本协议项下的2025年度定期复查服务，乙方向甲方收取的费用标准为人民币______元（大写：______元整）。

3.2该费用包含本协议第二条约定的全部复查项目所需的人工、检查设备（如常规X光机拍摄）等成本。

3.3甲方应在______年______月______日前（或每次复查活动前，以较早者为准）向乙方支付本协议约定的复查费用。

3.4支付方式：甲方选择以下第______种方式支付费用：

(1)现金支付；

(2)银行转账至乙方指定账户：户名______，账号______，开户行______；

(3)其他______。

3.5甲方逾期支付复查费用超过______日的，乙方有权暂停为甲方提供后续的定期复查服务，直至费用结清，并有权向甲方收取滞纳金，滞纳金按每日______%计算。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

(1)有权按照本协议约定接受乙方提供的定期复查服务；

(2)有权要求乙方提供专业、规范的口腔检查和诊断；

(3)有权了解复查的具体项目和结果，以及乙方提出的治疗建议；

(4)应按照约定的时间准时参加复查，并提前______日以书面或电话方式通知乙方预约复查时间；

(5)应如实告知乙方自己的口腔状况、/System/医疗史及正在使用的药物；

(6)应积极配合乙方的检查，遵守乙方的指示；

(7)应按照乙方的建议维护口腔卫生，按时进行日常清洁；

(8)应按时足额支付本协议约定的复查费用。

4.2乙方的权利与义务：

(1)有权按照本协议约定向甲方收取复查服务费用；

(2)有权要求甲方提供必要的个人信息和配合检查；

(3)应由具备相应执业资格的医生或口腔卫生专业人员执行复查服务；

(4)应严格按照医疗规范和本协议第二条约定的项目进行复查；

(5)应在复查结束后，向甲方清晰、耐心地解释复查结果，并提出书面或口头的后续处理建议；

(6)如发现甲方种植体或口腔状况存在较严重问题，应告知甲方及时进行进一步检查或治疗，并说明理由；

(7)应对甲方在复查过程中涉及的个人信息和健康隐私严格保密，非经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露；

(8)应提供安全、卫生的复查环境。

第五条复查结果的告知与处理建议

5.1乙方在进行复查并形成结论后，应以口头和/或书面形式（复查报告）告知甲方复查结果。

5.2如复查结果显示种植体周围组织健康，骨结合良好，修复体正常，乙方应告知甲方继续保持良好的口腔卫生习惯，并建议下次复查时间。

5.3如复查