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急性缺血性脑卒中诊疗指南

急性缺血性脑卒中是因脑动脉血流中断导致的脑组织缺血坏死，具有高致残率、高死亡率特点。早期识别、规范诊疗是改善预后的关键，以下从评估、诊断、治疗、并发症管理及二级预防五方面系统阐述核心诊疗要点。

一、快速评估与时间窗确定

1.症状识别：采用BE-FAST评估法（Balance平衡障碍、Eyes视力异常、Face面部不对称、Arms手臂无力、Speech言语障碍、Time立即就医），突发上述任一症状需高度怀疑卒中。需记录症状起始时间（最后正常时间，LastKnownWell,LKW），若睡眠中起病，以入睡时间为LKW。

2.初始评估：到达医院后10分钟内完成生命体征监测（血压、心率、呼吸、血氧饱和度）及神经系统检查（NIHSS评分，评估神经功能缺损程度）。重点关注意识状态（GCS评分）、瞳孔反应、肢体肌力（0-5级）、感觉障碍及语言功能。

3.影像学评估：

-CT检查：发病24小时内首选非增强CT（NECT），可快速排除脑出血（高密度影），显示早期缺血征象（如大脑中动脉高密度征、岛带征、脑沟变浅）。CT血管成像（CTA）可评估大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段、基底动脉）。

-MRI检查：发病4.5小时内无CT禁忌症时，推荐DWI（弥散加权成像）联合PWI（灌注加权成像），DWI显示核心梗死区（高信号），PWI显示缺血半暗带（低灌注区），两者不匹配（PWI-DWI不匹配）提示存在可挽救脑组织。

4.时间窗划分：

-静脉溶栓时间窗：阿替普酶（rt-PA）为LKW后4.5小时内，尿激酶为6小时内。

-血管内治疗时间窗：大血管闭塞患者，LKW后6小时内为标准时间窗；符合DAWN（核心梗死体积70ml且NIHSS评分-梗死体积×0.1≥10）或DEFUSE3（半暗带/核心1.8且核心30ml）标准者，可延长至24小时。

二、规范化诊断流程

1.明确卒中类型：通过NECT或MRI排除出血性卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血），确认缺血性卒中。

2.病因分型：采用TOAST分型标准：

-大动脉粥样硬化型（LAA）：影像学或血管检查证实责任血管狭窄≥50%（如颈动脉斑块、大脑中动脉狭窄），或存在动脉-动脉栓塞证据（如低信号栓子）。

-心源性栓塞型（CE）：合并房颤、心脏瓣膜病、心肌梗死、左心室血栓等心源性栓子来源，且无其他明确病因。

-小动脉闭塞型（SAO）：表现为腔隙综合征（如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中），病灶直径≤1.5cm，无大血管狭窄或心源性栓子证据。

-其他明确病因型（SOE）：如动脉夹层、血管炎、血液系统疾病（真性红细胞增多症）等。

-病因不明型（SUE）：经全面检查仍无法确定病因。

3.实验室检查：发病24小时内完成血常规（血小板计数）、凝血功能（PT、INR、APTT）、血糖（排除低血糖性脑病）、肝肾功能、心肌酶谱（排除心梗）、D-二聚体（辅助判断栓塞可能）及心电图（筛查房颤）。

三、核心治疗措施

（一）静脉溶栓治疗

1.适应症：

-年龄18-80岁（80岁以上需个体化评估）；

-LKW后4.5小时内（rt-PA）或6小时内（尿激酶）；

-NIHSS评分4-25分（严重神经功能缺损）；

-NECT排除脑出血，无早期大面积梗死（梗死面积大脑中动脉供血区1/3）；

-患者或家属签署知情同意书。

2.禁忌症：

-近3个月有脑出血、蛛网膜下腔出血、重大手术或头外伤史；

-近21天有消化道或泌尿系统出血；

-血小板计数100×10?/L，INR1.7，APTT40秒；

-血糖2.7mmol/L或22.2mmol/L；

-血压未控制（收缩压185mmHg或舒张压110mmHg）；

-症状快速缓解（轻微神经功能缺损）或为痫性发作后遗留症状。

3.操作流程：

-rt-PA剂量：0.9mg/kg（最大90mg），10%剂量（最大9mg）1分钟内静推，剩余90%剂量60分钟内静滴。

-尿激酶剂量：100万-150万IU，30分钟内静滴（仅在rt-PA不可及时使用）。

-溶栓后监测：每15分钟记录NIHSS评分、血压（目标180/105mmHg）、意识状态；2小时后每30分钟监测，6小时后每小时监测至24小时。

4.出血并发症处理：

-症状性颅内出血（SICH）：表现为意识恶化、NIHSS评分增加≥4分，立即停用溶栓药物；急查CT确认出血，输注新鲜冰冻血浆（15ml/kg）或血小板（1单位），必要时神经外科干预（如血肿清除）。

-全身出血：如消化道出血，予质子泵抑制剂（奥美拉唑80m