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急性输血反应处理指南

急性输血反应是指在输血过程中或输血结束后24小时内发生的与输血直接相关的不良反应，是临床输血安全的重要威胁。及时识别和规范处理可显著降低严重并发症风险，以下从常见类型、识别要点、紧急处理及后续管理四方面进行系统阐述。

一、急性溶血性输血反应（AHTR）

临床表现：多由ABO血型不合（占80%-90%）或Rh、Kell等血型抗体介导，通常在输血开始后数分钟至数小时内发作。典型症状包括突发寒战（发生率约70%）、高热（体温38℃）、腰背部剧烈疼痛（肾区缺血或肾小管堵塞）、恶心呕吐（毒素刺激胃肠道），严重者出现血红蛋白尿（酱油色尿）、低血压（血管内溶血释放大量细胞因子导致毛细血管渗漏）、意识改变（脑缺氧或DIC）。部分患者早期仅表现为手术野异常渗血（凝血功能障碍），易被忽视。

识别要点：①立即停止输血，保留静脉通路；②核对患者信息与血袋标签（姓名、血型、血袋号），确认是否存在交叉配血错误；③抽取患者抗凝血（紫帽管）和非抗凝血（红帽管）送检，检测血浆游离血红蛋白（正常50mg/L，溶血时1000mg/L）、血清间接胆红素（2小时内升高）、直接抗人球蛋白试验（DAT，阳性提示红细胞被抗体致敏）；④观察尿液颜色（血红蛋白尿），检测尿潜血（阳性但镜检无红细胞）。

紧急处理：

1.阻断溶血进展：立即停止输血，更换输液器，用0.9%氯化钠维持静脉通路（避免使用含葡萄糖溶液，防止红细胞进一步破坏）。

2.维持循环稳定：低血压者快速补液（晶体液10-20ml/kg），必要时使用去甲肾上腺素（目标平均动脉压≥65mmHg），避免使用血管收缩剂（可能加重肾缺血）。

3.保护肾功能：碱化尿液（5%碳酸氢钠1-2mmol/kg静滴，维持尿pH≥7.0），促进血红蛋白结晶溶解；维持尿量≥0.5-1ml/kg/h（呋塞米20-40mg静推，或多巴胺2-5μg/kg/min改善肾灌注）；若出现少尿（尿量0.3ml/kg/h持续6小时）或血肌酐≥354μmol/L，需尽早行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。

4.纠正凝血异常：监测凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原），纤维蛋白原1.5g/L时输注冷沉淀（10-15U），血小板50×10?/L时输注血小板。

后续管理：24小时内每4小时监测生命体征及尿量，复查血常规、肾功能、凝血功能；记录输血反应详细经过（时间、症状、处理措施），上报输血科及医院不良事件系统；对供血者血袋剩余血液重新进行血型鉴定、交叉配血及细菌培养（排除污染）。

二、非溶血性发热性输血反应（FNHTR）

临床表现：最常见的输血反应（占所有反应的40%-70%），多发生于输血开始后15分钟至2小时，表现为体温升高≥1℃（基线体温≥37.5℃时升高≥0.5℃），伴寒战、头痛、心悸，无溶血或过敏相关表现（如皮疹、呼吸困难）。机制主要为受血者体内存在白细胞抗体（HLA抗体或HNA抗体），与输入的白细胞发生免疫反应，或血液保存过程中产生的细胞因子（IL-1、IL-6、TNF-α）输入体内。

识别要点：①排除感染性发热（如患者原有败血症、输血器械污染）：需同时抽取患者血培养（2套）及血袋剩余血液培养；②排除溶血性反应（无血红蛋白尿、DAT阴性）；③排除过敏反应（无皮疹、喉头水肿）。

紧急处理：

1.暂停输血：若症状轻微（体温39℃、无寒战），可减慢输血速度并密切观察；若体温39℃或寒战持续，立即停止输血。

2.对症治疗：寒战者保暖（避免使用热水袋以防烫伤），高热者给予对乙酰氨基酚（10-15mg/kg口服或肛塞），避免使用阿司匹林（可能加重出血倾向）；严重寒战可静脉注射哌替啶（25-50mg）。

3.预防再发：对反复发生FNHTR的患者，后续输血应使用白细胞滤器（过滤后白细胞残留量5×10?/袋），或输注去白细胞血液成分（如去白红细胞、去白血小板）。

三、过敏反应

临床表现：根据严重程度分为三型：

-轻度（占80%-90%）：输血中或输血后出现局部或全身荨麻疹（红色风团伴瘙痒）、皮肤潮红，无其他系统受累。

-中度：除皮疹外，出现血管性水肿（眼睑、口唇肿胀）、支气管痉挛（喘息、呼气性呼吸困难）、腹痛（胃肠道黏膜水肿）。

-重度（过敏性休克）：突发喉头水肿（吸气性喉鸣）、低血压（收缩压90mmHg或较基线下降≥40%）、意识丧失，常发生于输血开始后数分钟内（IgE介导的速发型超敏反应）。

机制多为受血者对血浆蛋白（如IgA缺陷患者体内存在抗IgA抗体）或血液中的外源性物质（如抗生素、保存液）过敏。

识别要点：①轻度反应需与细菌污染反应（高热、低血压）鉴别；②重度反应需与急性肺栓塞（胸痛、D-二聚体升高）、心源性休克（心电图ST段改变）鉴别。

紧急处理：

-轻度：暂停