诊断学概论：问诊重点梳理特点课件.pptxVIP

一、前言演讲人2025-12-17

04/护理诊断：基于评估的精准定位03/护理评估：从“问”开始的全面画像02/病例介绍01/前言06/并发症的观察及护理：守好“最后一道防线”05/护理目标与措施：从“诊断”到“改变”的闭环08/总结07/健康教育：从“医院”到“家庭”的延续目录

诊断学概论：问诊重点梳理特点课件

01前言ONE

前言作为在临床一线摸爬滚打了十余年的老护士，我常和年轻同事说：“问诊不是简单的‘查户口’，它是打开患者健康密码的第一把钥匙。”记得刚入职时，我曾因急于完成“任务式”问诊被带教老师批评——那时我盯着病历模板机械提问，患者说到“最近总喘不上气”时，我只匆匆记了句“主诉：活动后气促”，却没追问“是爬两层楼就喘，还是静坐也喘？”“夜间能平卧吗？”结果后来患者被确诊为心衰急性发作，而那些被我忽略的细节，正是判断心衰程度的关键。

从那以后，我逐渐明白：诊断学中的问诊，是护理评估的核心环节，更是建立医患信任的起点。它不仅要收集客观数据，更要捕捉患者的主观感受；不仅要关注“病”，更要看见“人”。今天，我想通过一个真实病例，和大家一起梳理问诊的重点与特点，让我们的“问”更有温度、更有深度。

02病例介绍ONE

病例介绍去年冬天，急诊科收治了一位72岁的张大爷。记得他被轮椅推进来的时候，呼吸急促得说不成整话，老伴儿攥着他的手直抹眼泪：“大夫，他这喘气费劲有半个月了，最近三天夜里都没法躺，坐起来能好点……”我一边给大爷吸氧，一边开始初步问诊。

大爷既往有COPD（慢性阻塞性肺疾病）病史10年，平时规律用噻托溴铵粉吸入剂，近1个月自行停药（“觉得症状轻了，省点钱”）。本次诱因：两周前受凉后咳嗽加重，咳黄痰，自服“头孢”三天无效；近三天出现夜间阵发性呼吸困难，需高枕卧位，双下肢轻度水肿。查体：T37.8℃，R28次/分，BP145/90mmHg，口唇发绀，桶状胸，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音，心率110次/分，律齐，肝颈静脉回流征（+）。

这个病例让我深刻体会到：问诊不是孤立的信息收集，而是一条串联起“疾病演变-患者行为-环境因素”的线索。张大爷的病情恶化，既与COPD急性加重有关，也和他自行停药、对症状认知不足密切相关——而这些，都需要通过细致的问诊才能抽丝剥茧。

03护理评估：从“问”开始的全面画像ONE

护理评估：从“问”开始的全面画像护理评估的第一步，是通过问诊获取主观资料，再结合客观检查形成完整的“患者画像”。就像拼一幅拼图，每一个问题都是一块碎片，缺了任何一块，图像都可能失真。

主观资料：问诊的“四维聚焦”现病史：追踪症状的“时间轴”我常和实习护士说：“问现病史要像‘查案’，时间、诱因、症状演变、诊疗经过，一个都不能漏。”对张大爷，我追问：“咳嗽是从什么时候开始加重的？（两周前）有没有发热？（刚开始没有，最近两天觉得身上烫）痰量多少？（以前一天咳几口，现在一上午能吐半杯）喘气费劲是突然出现的，还是慢慢加重的？（一开始爬楼梯喘，后来走路喘，现在坐着都喘）”这些细节能帮助判断是感染诱发的急性加重，还是合并了心功能不全。

既往史：挖掘“隐藏的关联”

很多患者会忽略“不严重”的病史，但它们可能是当前疾病的“导火索”。张大爷说“高血压偶尔吃点药”，这提示我们关注右心负荷；提到“去年冬天也犯过一次，住了10天院”，说明他属于COPD反复急性加重的高危人群，需要重点评估用药依从性。

用药史：警惕“患者的认知偏差”

主观资料：问诊的“四维聚焦”现病史：追踪症状的“时间轴”“您平时按时用药吗？”“药怎么保存的？”“有没有觉得药不管用就自己停过？”这些问题看似普通，却能发现关键问题。张大爷说“药粉吸完嘴里发苦，就没接着用”，这暴露了吸入剂使用方法错误（未漱口）和用药教育缺失——很多患者因体验差或理解偏差自行调整用药，而我们的问诊必须打破他们的“想当然”。

心理社会因素：看见“病”背后的“人”

张大爷老伴儿悄悄告诉我：“他总说‘老了治啥’，怕花钱。”这句话比任何检查单都让我揪心。问诊时，我拉着大爷的手说：“您看，您要是好了，还能陪大娘去公园遛弯儿呢，她离不开您啊。”他红着眼圈点了头——问诊不仅要问“哪里不舒服”，更要问“为什么不愿意说不舒服”，关注患者的心理状态和社会支持，才能真正做到“整体护理”。

客观资料：验证与补充通过听诊发现双肺湿啰音（提示感染）、肝颈静脉回流征阳性（提示右心衰竭），结合血气分析（PaO?62mmHg，PaCO?50mmHg）和胸部CT（双肺肺气肿伴感染），我们验证了问诊的推测：COPD急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭、右心功能不全。

04护理诊断：基于评估的精准定位ONE

护理诊断：基于评估的精准定位1护理诊断是连接评估与干预的桥梁，必须“对号入座”。结合张大爷的情况，我们提出以下诊断：2气体交换受损：与COPD