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急诊科与重症护理实践指南

急诊科与重症护理是急危重症患者救治的关键环节，其核心实践需围绕快速评估、精准监测、规范干预及多学科协作展开，以最大限度挽救患者生命、降低并发症风险。以下从评估体系、监测要点、核心干预措施、多学科协作机制及特殊人群护理等维度进行详细阐述。

一、急危重症患者的评估体系

急诊科患者病情复杂多变，需建立分层、动态的评估流程，确保关键问题优先识别与处理。

（一）快速初始评估（首分钟评估）

采用“ABCDE”原则（Airway-气道、Breathing-呼吸、Circulation-循环、Disability-神经功能、Exposure-暴露/环境控制）进行快速筛查，重点解决威胁生命的紧急问题：

-气道（A）：观察是否存在气道梗阻（如舌后坠、异物、喉头水肿），评估患者能否正常说话、有无喘鸣音。意识障碍（GCS≤8分）或无法维持气道通畅者需立即干预（如仰头提颏法开放气道、放置口咽通气管）。

-呼吸（B）：监测呼吸频率（成人＞30次/分或＜8次/分提示严重异常）、节律（如Cheyne-Stokes呼吸）及氧饱和度（SpO?＜90%需紧急氧疗或辅助通气）。听诊双肺呼吸音是否对称，排除气胸、大面积肺不张等。

-循环（C）：触诊桡动脉/颈动脉搏动（成人收缩压＜80mmHg时桡动脉搏动消失），观察皮肤温度（湿冷提示低灌注）、毛细血管再充盈时间（＞2秒为异常）。快速检测指尖血糖（低血糖可导致意识障碍）。

-神经功能（D）：通过GCS评分（睁眼、语言、运动反应）评估意识状态，瞳孔对光反射是否灵敏（双侧不等大或固定散大提示颅内高压或脑疝）。

-暴露（E）：充分暴露患者身体以观察隐蔽损伤（如背部瘀斑、穿刺点渗血），同时注意保暖（低体温可加重凝血障碍）。

（二）分诊与分层评估

依据病情危急程度实施分级分诊，常用工具包括“急诊分诊评估量表（MTS）”或“国际卫生组织（WHO）分诊标准”，将患者分为：

-Ⅰ级（濒危）：需立即抢救（如心脏骤停、张力性气胸），10分钟内完成初始处理；

-Ⅱ级（危重）：30分钟内明确诊断并干预（如急性ST段抬高型心肌梗死、大面积脑梗死）；

-Ⅲ级（急症）：2小时内完成评估（如未合并休克的消化道出血、无并发症的糖尿病酮症酸中毒）；

-Ⅳ级（非急症）：4小时内处理（如轻度外伤、无发热的普通感冒）。

（三）重点专科评估

针对常见急危重症类型进行针对性评估：

-创伤患者：遵循“CRASHPLAN”原则（Cardiac-心脏、Respiratory-呼吸、Abdomen-腹部、Spine-脊柱、Head-头部、Pelvis-骨盆、Limb-四肢、Arteries-动脉、Nerves-神经），重点排除隐匿性损伤（如腹膜后血肿、肋骨骨折合并肺挫伤）。

-胸痛患者：使用“3-3-3”评估法（3分钟内完成心电图、30分钟内完成肌钙蛋白检测、3小时内明确是否为急性冠脉综合征），警惕主动脉夹层（撕裂样疼痛、双上肢血压差＞20mmHg）、肺栓塞（D-二聚体升高、下肢深静脉血栓史）。

-脑卒中患者：应用“FAST”评估（Face-面部不对称、Arm-手臂无力、Speech-言语障碍、Time-时间就是大脑），结合NIHSS评分判断严重程度，明确缺血性/出血性卒中（CT检查为金标准）。

-中毒患者：快速获取毒物接触史（种类、剂量、时间），观察特异性体征（如有机磷中毒的瞳孔缩小、大蒜味；一氧化碳中毒的樱桃红色皮肤），必要时检测血药浓度或毒物筛查。

二、重症患者的动态监测要点

重症患者需实施多参数、连续性监测，及时捕捉病情变化趋势，为干预提供依据。

（一）基础生命体征监测

-心率与血压：持续心电监护，注意心律失常类型（如室速、房颤）；有创动脉血压（ABP）监测适用于休克、大手术患者，可实时反映血压波动（正常范围：收缩压90-140mmHg，脉压30-40mmHg）。

-呼吸功能：监测潮气量（Vt，6-8ml/kg理想体重）、气道峰压（Ppeak＜30cmH?O）、呼气末二氧化碳分压（PetCO?，35-45mmHg，可反映通气效率及循环状态）。

-体温：持续体温监测（肛温或核心体温），目标维持36-37.5℃；高热（＞38.5℃）需物理降温（冰毯、酒精擦浴）结合药物（对乙酰氨基酚），低体温（＜35℃）需复温（暖风机、加热输液）。

（二）器官功能专项监测

-神经系统：动态GCS评分（每小时评估1次），颅内压（ICP）监测（正常5-15mmHg，＞20mmHg需降颅压治疗），脑氧饱和度（SjvO?，正常55-75%，＜50%提示脑缺氧）。