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糖尿病肾病护理查房

患者张某，女，58岁，于2023年10月15日因“发现血糖升高12年，双下肢水肿伴泡沫尿3月，加重1周”收入我科。现针对该患者的糖尿病肾病护理问题进行查房讨论，具体内容如下：

一、病例汇报

患者12年前体检发现空腹血糖7.8mmol/L，诊断为2型糖尿病，初始予二甲双胍0.5gtid口服，未规律监测血糖，偶测空腹血糖8-10mmol/L。5年前出现视物模糊，眼科确诊“糖尿病视网膜病变（Ⅲ期）”，未系统治疗。3年前因“头晕、头痛”测血压165/105mmHg，诊断为“糖尿病肾病高血压”，加用缬沙坦80mgqd，血压控制在140-150/90-95mmHg。3月前无诱因出现双下肢凹陷性水肿，晨轻暮重，伴尿中泡沫增多，未重视。1周前水肿蔓延至大腿，泡沫尿加重，每日尿量约1200ml，伴乏力、食欲减退，无胸闷、气促，无恶心、呕吐，遂就诊。

入院查体：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP158/102mmHg；神志清，精神软，贫血貌；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-）；双下肢水肿（+++），按压后凹陷5秒未恢复，足背动脉搏动减弱；双下肢皮肤干燥，可见散在抓痕，无破溃。

辅助检查：空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%；血肌酐（Scr）245μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）12.8mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）28ml/min/1.73m2（CKD-EPI公式）；尿微量白蛋白/肌酐比（UACR）1250mg/g（参考值30mg/g）；血清白蛋白28g/L（参考值35-55g/L），血钾4.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L）；尿常规：蛋白（+++），潜血（-）；眼底检查：糖尿病视网膜病变（Ⅳ期）；肾脏超声：双肾体积缩小（左肾9.2cm×4.5cm，右肾9.0cm×4.3cm），皮质回声增强。

目前诊断：2型糖尿病（糖尿病肾病Ⅴ期，糖尿病视网膜病变Ⅳ期）、高血压病3级（很高危组）、低白蛋白血症。

治疗方案：胰岛素皮下注射控制血糖（门冬胰岛素早8u、午8u、晚6u，甘精胰岛素睡前10u）；缬沙坦氢氯噻嗪片（缬沙坦80mg+氢氯噻嗪12.5mg）qd降血压；复方α-酮酸片4片tid（配合低蛋白饮食）；呋塞米20mgbid利尿；多糖铁复合物胶囊0.15gqd纠正贫血；碳酸氢钠片1.0gtid纠正代谢性酸中毒。

二、护理评估

1.身体状况评估：患者双下肢重度水肿，皮肤菲薄、弹性差，存在皮肤完整性受损风险；尿量减少（每日约1200ml），尿蛋白大量丢失；低白蛋白血症（28g/L）导致胶体渗透压下降，加重水肿；高血压未达标（158/102mmHg），增加肾脏灌注压；eGFR28ml/min，提示慢性肾脏病4期（CKD4期），肾功能中重度受损；贫血貌，结合Scr升高，考虑肾性贫血。

2.心理社会状况评估：患者退休前为教师，性格要强，对疾病进展感到自责（“早知道该好好管血糖”）；子女均在外地工作，老伴因腰椎病行动不便，日常由保姆照顾，家庭支持力度弱；住院后多次询问“会不会透析”“费用高不高”，焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑）。

3.用药依从性评估：患者既往口服降糖药时经常漏服（“有时候忙起来就忘了”），注射胰岛素后担心疼痛和低血糖，曾自行减少剂量；降压药规律服用，但未监测血压；对复方α-酮酸片的作用不了解（“这药是补蛋白的吗？”）。

4.饮食行为评估：日常饮食偏咸（“不吃盐没味道”），喜食豆制品（“豆腐、豆浆每天都吃”），主食以米饭为主（每餐约2两）；因水肿加重近1周食欲减退，每日蛋白质摄入约40g（按体重60kg计算，仅0.67g/kg/d，但其中植物蛋白占比超60%）。

三、护理问题讨论

通过多维度评估，目前主要护理问题及相关因素如下：

1.体液过多：与肾小球滤过率下降（eGFR28ml/min）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活（RAAS）导致水钠潴留，以及低白蛋白血症（28g/L）引起血浆胶体渗透压降低有关。

2.营养失调：低于机体需要量：与大量蛋白尿（UACR1250mg/g）导致蛋白质丢失，同时限制蛋白质摄入（优质低蛋白饮食），以及食欲减退、饮食结构不合理（植物蛋白比例过高）有关。

3.有皮肤完整性受损的危险：与双下肢重度水肿（皮肤张力增加、血供减少）、皮肤干燥（高血糖导致皮脂腺分泌减少）、患者因瘙痒抓挠（皮肤屏障破坏）有关。

4.潜在并发症：高钾血症（肾功能减退导