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牙科种植服务合同2025年种植服务合同条款

甲方（患者）：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号码]，联系电话：[患者联系电话]，住址：[患者住址]

乙方（医疗机构）：[医疗机构名称]，统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]，联系电话：[医疗机构联系电话]，地址：[医疗机构地址]

鉴于甲方有意在乙方处接受牙科种植服务，乙方同意为甲方提供相应的种植医疗服务，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1乙方为甲方提供以下牙科种植服务：

（1）在甲方[具体牙齿位置，例如：右上颌第一前磨牙区]植入[种植体品牌和型号，例如：瑞士ITIStraumann种植体系统型号CBT种植体]共[种植体数量，例如：1]颗；

（2）进行种植体植入手术；

（3）安装基台[基台品牌和型号，例如：同品牌配套基台]共[基台数量]个；

（4）制作并安装最终修复牙冠[牙冠材料，例如：氧化锆全瓷牙冠]共[牙冠数量]个；

（5）包含必要的术前检查，包括但不限于口腔常规检查、全景X光片、根尖片或锥形束CT（CBCT）检查；

（6）包含种植手术所需的麻醉服务；

（7）[根据实际情况添加或修改其他服务，例如：如需，包含上颌窦提升术、骨粉骨膜植入术等骨增量手术，请明确具体范围和费用]。

1.2上述服务内容如需变更，须经双方协商一致，并签署书面补充协议。未经双方书面同意，任何一方不得单方面变更服务内容。

第二条服务费用与支付方式

2.1本合同项下服务的总费用为人民币[总金额]元（大写：[中文大写金额]）。该费用包含但不限于种植体、基台、牙冠、术前检查、麻醉及本合同第一条约定的其他服务费用。费用已包含适用的增值税。

2.2费用明细如下：

（1）种植体费用：[每颗种植体单价]元×[种植体数量]颗=[种植体总费用]元；

（2）基台费用：[每颗基台单价]元×[基台数量]颗=[基台总费用]元；

（3）牙冠费用：[每颗牙冠单价]元×[牙冠数量]颗=[牙冠总费用]元；

（4）术前检查费：人民币[检查费用]元；

（5）其他费用：[如有，请列出项目及金额，例如：骨增量手术费用人民币[金额]元]；

（6）总计：人民币[总金额]元。

2.3支付方式：

（1）甲方同意按以下方式支付服务费用：

a.首期付款：本合同签订后[天数]个工作日内，支付总费用的[百分比]%，即人民币[金额]元；

b.手术期付款：种植手术完成当天或术后[天数]个工作日内，支付剩余费用的[百分比]%，即人民币[金额]元；

c.牙冠期付款：牙冠制作完成、安装调试合格后[天数]个工作日内，支付尾款总费用的[百分比]%，即人民币[金额]元。

（2）甲方应将款项支付至乙方指定的以下银行账户：

开户行：[银行名称及支行]

账户名称：[医疗机构账户名称]

账号：[银行账号]

（3）乙方收款后应及时向甲方开具等额发票。

2.4甲方逾期支付款项的，每逾期一日，应按逾期支付金额的[利率，例如：万分之五]向乙方支付违约金。逾期超过[天数]日，乙方有权暂停或终止本合同项下的服务，且已收取的费用不予退还，乙方已发生的费用由甲方承担。

第三条诊疗过程与时间安排

3.1乙方根据甲方情况制定初步诊疗计划，包括预约时间。甲方应按时到乙方处接受服务。

3.2预计诊疗流程及时间安排如下：

（1）初次就诊及方案确定：[日期或约定期限]；

（2）术前检查：[日期或约定期限]；

（3）种植手术：[日期或约定期限]；

（4）术后复查：手术术后[天数]天、[天数]天；

（5）基台安装：[日期或约定期限]；

（6）牙冠制作：[日期或约定期限]；

（7）牙冠佩戴与调试：[日期或约定期限]；

（8）最终复查：牙冠佩戴后[天数]天。

3.3上述时间仅为预估，实际时间可能因甲方个人身体状况、恢复情况、预约情况、材料到货情况或发生并发症等因素而有所调整。如因非乙方原因导致治疗延期，乙方应及时通知甲方，并协商处理。如因乙方原因导致治疗延期，乙方应向甲方说明情况，并考虑减免相应服务费用或采取其他补救措施。

第四条医疗告知与风险承担

4.1乙方在为甲方提供服务前，已向甲方充分告知：