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牙科种植手术合同（2025年即刻种植流程）

甲方（医疗机构）：_________________________（法定代表人/负责人：__________）

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：_________________________

地址：____________________________________

联系电话：________________________________

乙方（患者）：_________________________

身份证号：_________________________

住址：__________________________________

联系电话：________________________________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就乙方在甲方处接受“牙科种植手术（即刻种植流程）”事宜，经充分协商，达成如下协议：

第一条治疗项目

1.1乙方同意在甲方处接受牙科种植手术，具体为即刻种植治疗，涉及种植牙位_________________________（如为多颗，请列明具体牙位），共种植_________________________颗种植体。

1.2治疗将采用即刻种植技术，即在拔除患牙后立即植入种植体。可能涉及使用的人工材料包括但不限于_________________________品牌种植体系统、_________________________品牌骨粉/骨膜等。牙冠修复预计采用_________________________材料。

1.3如需进行即刻负重，双方确认已了解其相关风险及适应症，并同意按此方案执行。

第二条治疗费用及支付方式

2.1本合同项下即刻种植治疗相关费用总额为人民币（大写）_________________________元整（￥__________元）。

2.2费用明细如下：

（1）术前检查费（含X光片/CBCT/血液检查等）：人民币__________元；

（2）种植体费用（____颗，单价人民币__________元/颗）：人民币__________元；

（3）基台费用（____套，单价人民币__________元/套）：人民币__________元；

（4）牙冠修复费用（____颗/个，单价人民币__________元/颗个）：人民币__________元；

（5）手术费（含拔牙____颗，种植体____颗）：人民币__________元；

（6）骨粉/骨膜等附加材料费：人民币__________元；

（7）其他费用（如麻醉费、即刻负重技术费等）：人民币__________元；

（以上各项费用总和应与第一条2.1款相符）

2.3付款方式：乙方选择以下第____种方式支付费用：

（1）一次性支付全部费用；

（2）分期支付：术前支付____%，即人民币__________元；术后____个月/年支付____%，即人民币__________元；余款（____%）即人民币__________元，于牙冠最终完成并交付时支付。

2.4甲方在提供相应治疗服务或服务阶段性完成后，有权向乙方收取相应费用。乙方应按约定按时足额支付费用。乙方未按约定支付费用的，甲方有权暂停或终止治疗，已产生的费用乙方仍需支付。因乙方原因导致治疗中断，后续治疗费用由乙方承担。

第三条医疗机构告知与患者确认

3.1甲方已向乙方充分告知：

（1）乙方拟接受的治疗为即刻种植手术，其基本原理、流程及预期效果；

（2）即刻种植手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于手术区域感染、术后出血、疼痛、肿胀、种植体植入位置偏差、神经损伤（可能引起麻木或异感）、骨吸收不理想、种植体松动、折断、失败、螺丝暴露、愈合延迟或不良、牙龈问题、上颌窦并发症、以及对邻近牙齿或颌骨结构的影响等；

（3）术后需要遵守的医嘱，包括休息、饮食、药物使用、口腔卫生维护等；

（4）存在其他治疗替代方案（如传统种植、牙桥、活动义齿等）及其优缺点；

（5）本合同项下的费用构成及支付安排；

（6）甲方的医疗机构执业许可信息及主治医生的相关资质信息。

3.2乙方确认已充分理解甲方上述告知内容，清楚认识到即刻种植手术的相关风险，并自愿同意接受甲方提供的即刻种植手术治疗服务。

第四条治疗流程与期限

4.1甲方将根据乙方具体情况及约定方案，安排治疗。治疗大致流程包括术前检查与方案制定、手术日（拔牙、种植体植入、可能即刻安装临时修复体）、术后复查、骨结合观察期（通常根据愈合情况确定）、基台连接、牙