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牙科种植体服务合同（2025年服务细则）

甲方（服务接受方）：_________，身份证号：_________，联系电话：_________

乙方（服务提供方）：_________口腔医疗机构，统一社会信用代码：_________，地址：_________，联系电话：_________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，本着平等自愿、公平诚信的原则，就甲方在乙方接受牙科种植体服务事宜，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方自愿在乙方接受牙科种植体服务，具体包括：

（1）为甲方缺失的_______颗牙齿进行种植体植入手术；

（2）使用品牌为_______、型号为_______的种植体系统（批次号：_________）；

（3）包含术前必要的检查，如口腔全景片、CBCT（锥形束CT）检查，以及相应的数据扫描；

（4）包含种植体植入手术费；

（5）包含与种植体配套的基台费用；

（6）包含牙冠（修复体）的制作与安装费用，牙冠材质为_______（如：全瓷冠/烤瓷冠），颜色按乙方推荐或双方确认色号为准；

（7）包含术后必要的复查及常规指导。

1.2本合同约定服务费用不包含以下项目：

（1）任何形式的麻醉费用；

（2）临时牙冠或过渡修复体的费用；

（3）因甲方个人特殊情况（如严重系统性疾病、不良生活习惯等）导致治疗计划变更或并发症产生的额外费用；

（4）高级技工或特殊修复工艺费用（若产生，需另行协商并书面确认）；

（5）甲方自行购买的非乙方开具的药品、保健品或特殊护理用品费用；

（6）第三方商业保险的理赔相关服务费（乙方可协助提供理赔所需资料）；

（7）因甲方未按时复诊或违反医嘱造成的治疗延误或再次治疗费用；

（8）其他未在本合同中明确列出的项目。

第二条服务费用与支付方式

2.1根据上述服务内容，甲乙双方约定本合同项下种植体服务的总费用为人民币_______元（大写：_____________）。

2.2费用明细如下：

（1）术前检查费：人民币_______元；

（2）种植体费用（含手术费）：人民币_______元/颗，共计_______元；

（3）基台费用：人民币_______元/颗，共计_______元；

（4）牙冠费用：人民币_______元/颗，共计_______元；

（5）其他费用：人民币_______元；

（6）总计：人民币_______元。

2.3支付方式：

（1）本合同签订时，甲方支付总费用的_______%，即人民币_______元；

（2）种植体植入手术当天，甲方支付剩余总费用的_______%，即人民币_______元；

（3）牙冠制作完成安装当天，甲方支付尾款人民币_______元；

（4）甲方应将款项支付至乙方指定账户：

账户名称：_________

开户银行：_________

银行账号：_________

2.4甲方应按照约定支付费用。逾期支付的，每逾期一日，应按逾期支付金额的_______%向乙方支付违约金，但违约金总额不超过合同总费用的______%。

2.5乙方为甲方开具合法有效的发票，发票类型为：_________（增值税普通发票/专用发票），甲方需提供相关开票信息。

第三条双方权利与义务

3.1乙方的权利与义务：

（1）依法取得相应资质并合法执业，确保提供种植体服务的医疗质量符合国家规定和行业标准；

（2）为甲方配备具备种植专业资质和丰富临床经验的医生进行手术操作；

（3）保证使用的种植体及材料来源合法、真实、有效，符合国家标准，并告知甲方具体品牌、型号及批次信息；

（4）按照医疗规范和术前与甲方确认的治疗方案进行操作，但有权根据术中实际情况进行必要的、合理的调整，并应及时告知甲方；

（5）在提供服务前，向甲方充分告知治疗方案、费用明细、种植体信息、可能存在的医疗风险、术后注意事项及预期效果，甲方确认理解并同意后才能进行下一步治疗；

（6）为甲方提供必要的术后指导和定期复查安排；

（7）保护甲方隐私，依法依规处理医疗信息；

（8）履行合同约定的其他义务。

3.2甲方的权利与义务：

（1）有权了解自身牙齿状况、治疗方案、费用明细、种植体信息、医疗风险及预后等；

（2）有权要求乙方提供符合国家标准的医疗服务和产品；

（3）有权选择或更换负责的医生