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眼科白内障手术服务协议（2025年微创手术责任划分）

甲方（医疗机构）：_________眼科医院/中心/诊所（统一社会信用代码：_________________________）

乙方（患者/授权代理人）：_________，性别：____，年龄：____，身份证号码：_________________________，住址：_________________________，联系电话：_________________________。

鉴于乙方患有白内障，需要接受眼科手术治疗，甲方具备开展白内障微创手术的资质和能力，双方经平等协商，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，自愿达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供眼科白内障微创手术服务。具体手术方式为：_________________________（例如：飞秒激光辅助的小切口白内障囊外摘除联合人工晶状体植入术）。

1.2甲方为乙方提供全面的术前服务，包括但不限于：

(1)进行病史询问、眼科常规检查、视力、眼压、裂隙灯检查、眼底检查；

(2)完成必要的辅助检查，如角膜地形图、角膜厚度测量、超声生物测量（用于计算人工晶状体度数）、眼表泪液功能检查等；

(3)由具有执业资格的医生与乙方进行术前沟通，告知手术方案、预期效果、手术步骤、可能存在的风险和并发症、替代治疗方案、检查和手术费用明细、术后注意事项等。

1.3甲方按约定为乙方实施白内障微创手术，包括使用符合国家标准的人工晶状体。

1.4甲方为乙方提供必要的术后服务，包括：

(1)手术结束后在指定区域进行观察；

(2)向乙方或其家属告知术后注意事项，包括用药方法、眼部护理要点、复诊时间安排、紧急情况联系方式等；

(3)按照医疗常规安排乙方术后复查，复查时间节点通常包括术后次日、一周、一个月、三个月、六个月、一年等，复查内容主要包括视力、眼压、裂隙灯检查等。

第二条费用与支付

2.1本次白内障微创手术及相关检查、药品、住院（如需）等费用总额为人民币（大写）_________________________元整（小写：￥_________________________）。

2.2费用明细如下：

(1)手术费：人民币（大写）_________________________元整（小写：￥_________________________）；

(2)术前检查费：人民币（大写）_________________________元整（小写：￥_________________________）；

(3)人工晶状体费用（型号/品牌：_________________________）：人民币（大写）_________________________元整（小写：￥_________________________）；

(4)麻醉费：人民币（大写）_________________________元整（小写：￥_________________________）；

(5)手术室使用费：人民币（大写）_________________________元整（小写：￥_________________________）；

(6)术后药物费及其他：人民币（大写）_________________________元整（小写：￥_________________________）；

(7)上述费用中，符合医保规定的部分，由医保按规定报销，乙方需自行承担自付部分及未纳入医保的费用。

2.3支付方式：乙方应于_________________________前支付手术费及术前检查费等合计人民币（大写）_________________________元整（小写：￥_________________________）；剩余费用（包括麻醉费、手术室使用费、术后药物费及其他等）于术后_________________________内结清。支付方式为现金/刷卡/支付宝/微信支付/其他：_________________________。

2.4如乙方选择使用甲方提供的指定套餐或服务，费用构成及支付方式以该套餐/服务的具体约定为准。

第三条知情同意与风险承担

3.1甲方已向乙方充分告知其白内障的病情状况，包括白内障的类型、程度、对视力的影响等。

3.2甲方已向乙方详细告知本次白内障微创手术（_________________________）的相关信息，包括手术的原理、大致步骤、采用的主要设备（如飞秒激光、超声乳化仪等）。

3.3甲方已详细告知乙