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眼科白内障术后随访协议2025年最新条款

眼科白内障术后随访协议

本协议由以下双方于2025年签署：

甲方（患者）：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号码]，住址：[患者住址]

乙方（医疗机构）：[医疗机构全称]，地址：[医疗机构地址]，统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

鉴于甲方于[手术日期]在乙方处接受了白内障手术，乙方根据医疗需求为甲方提供术后随访服务，甲乙双方本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，就甲方术后随访相关事宜达成如下协议：

第一条随访目的与依据

甲乙双方确认，术后随访是保障白内障手术效果、及时发现并处理可能出现的并发症、评估视觉功能恢复情况以及提供持续健康管理指导的重要环节。本协议基于甲乙双方签订的白内障手术医疗服务合同（合同编号：[主合同编号]，签订日期：[主合同签订日期]），进一步明确术后随访服务的具体安排。

第二条随访计划与安排

2.1乙方应为甲方提供以下术后随访服务：

（1）术后第一天：通过电话或门诊方式进行初步随访，了解甲方术后基本情况及有无immediatecomplications；

（2）术后一周内：甲方应至乙方指定门诊进行复查，包括裂隙灯检查、视力检查等；

（3）术后一个月内：甲方应至乙方指定门诊进行复查，项目同上，并评估早期恢复情况；

（4）术后三个月内：甲方应至乙方指定门诊进行复查，重点关注植入晶体功能及早期并发症；

（5）术后六个月内：甲方应至乙方指定门诊进行复查，评估稳定期视力及生活质量；

（6）术后一年内：甲方应至乙方指定门诊进行年度复查，全面评估手术效果及长期情况；

（7）术后第一年后的每年一次：甲方应至乙方指定门诊进行常规复查，根据需要调整随访频率。

2.2随访方式：甲方应按时前往乙方指定地点（[具体科室/门诊地址]）接受随访检查。如遇特殊情况需变更随访时间或地点，应提前与乙方指定医生或工作人员沟通并预约。乙方亦可通过电话、短信或符合相关规定在线平台提供咨询类随访服务。

2.3随访内容：每次随访应包括但不限于以下项目：

（1）询问甲方术后症状，包括视力变化、眼痛、眼红、畏光、流泪、眩光、光晕、飞蚊症变化等；

（2）进行裂隙灯显微镜检查，观察角膜、结膜、晶状体、前房、虹膜等眼前节情况；

（3）进行视力检查，包括裸眼视力及矫正视力；

（4）根据需要，进行眼压测量、眼底检查（必要时使用散瞳）；

（5）评估泪液分泌功能，检查有无干眼症状；

（6）提供用药指导，检查眼药水使用情况；

（7）根据随访结果，提供术后康复指导、生活注意事项及心理支持。

第三条甲乙双方的权利与义务

3.1乙方的权利与义务：

（1）乙方有权要求甲方按时接受约定的随访服务，并如实提供相关健康信息；

（2）乙方应按照医疗规范和本协议约定，为甲方提供及时、必要、规范的随访服务；

（3）乙方应指派具有相应执业资格的医师负责甲方的随访工作；

（4）乙方应妥善保管甲方的随访医疗记录，确保医疗信息的连续性和完整性；

（5）随访过程中如发现甲方情况异常或需要进一步处理，乙方应及时告知甲方并建议后续诊疗方案；

（6）乙方应遵守国家及地方关于医疗服务价格的管理规定，公示相关收费标准。

3.2甲方的权利与义务：

（1）甲方有权获得乙方提供的符合标准的随访服务；

（2）甲方有权了解自身术后恢复情况及随访结果；

（3）甲方有权对乙方提供的随访服务提出合理意见和建议；

（4）甲方应按照约定的时间参加随访，或提前与乙方预约；

（5）甲方有义务向乙方如实告知术后感受、症状变化及用药情况，不得隐瞒或提供虚假信息；

（6）甲方应遵从乙方的医嘱，按时按量使用眼药水及进行康复活动；

（7）甲方应遵守乙方的就诊秩序和相关规定，保护自身及他人的隐私；

（8）甲方应按规定支付应由自身承担的随访服务费用及自费项目费用。

第四条费用与支付

4.1本协议约定的随访服务本身作为术后管理的一部分，其费用[选择：包含在主合同总费用中/需另行支付]。

4.2若需另行支付，甲方应承担的费用包括但不限于：

（1）超出基本医疗保险、大病保险或其他相关医疗保障报销范围的自费检查项目、药品费用；

（2）因甲方个人原因（如预约变更、临时取消且未按规定提前通知等）产生的额外费用；

（3）乙方提供超出本协议约定范围的其他医疗服务所产生的费用。

4.3费用支付方式：甲方应通过[现金、银行卡、医保卡等]方式支付相关费用。乙方应在提供服务或生成账单后[具体天数]日内向甲方提供收费明细。甲方应按时足额支付。