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眼科近视手术合同（表层定制2025）

甲方（患者/受术者）：姓名_________，身份证号码_________，联系电话_________，住址_________。

乙方（眼科医疗机构）：名称_________，地址_________，联系电话_________，医疗机构执业许可证号_________。

鉴于甲方有意在乙方接受近视矫正手术，乙方具备相应的医疗资质和条件，根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上，就甲方面接受乙方实施的近视矫正手术事宜，经友好协商，达成如下协议：

第一条甲乙双方基本信息

甲方确认其已完全了解并自愿选择乙方作为其近视矫正手术的医疗机构，并确认乙方已具备实施该手术的相应资质。

第二条手术项目

1.甲方确认其选择的近视矫正手术方式为：_________手术（例如：飞秒激光辅助准分子激光角膜屈光手术，或全飞秒激光微小切口基质透镜取出术，或眼内镜植入术等）。

2.乙方将根据甲方的眼部条件及选择的手术方式，采用_________技术平台和设备进行手术。

第三条术前检查与评估

1.乙方将按照国家相关规范和手术要求，为甲方进行全面的术前检查，包括但不限于视力、屈光度、眼压、角膜地形图、角膜厚度、角膜内皮细胞计数、眼底检查、泪液分泌测试、眼前节分析等。

2.甲方承诺向乙方提供的术前健康信息和病史真实、完整、准确，如有隐瞒或提供虚假信息，导致手术效果不佳或发生不良后果，甲方应承担全部责任。

3.乙方将根据术前检查结果，对甲方是否适合进行手术进行评估，并告知评估结论。如评估结果显示甲方不适合进行本次约定的手术方式，乙方有权拒绝实施手术，甲方应予以理解并配合。

第四条手术费用与支付

1.本协议项下约定的近视矫正手术总费用为人民币_________元（大写：____________________）。

2.该费用包含但不限于手术费、麻醉费、术中药品费、术后常规用药费、检查费（术前检查费已包含在总费用内，如需进行额外的术前补充检查，费用另行协商）等与本次手术直接相关的费用。

3.甲方应于_________前向乙方支付全部手术费用，或按照乙方规定的其他支付方式履行付款义务。支付方式：_________（例如：现金、银行转账、微信支付等）。

4.乙方在甲方完成全部费用支付后，方可为甲方安排手术。

第五条手术风险告知与同意

1.甲方确认已仔细阅读并充分理解乙方提供的《眼科近视手术风险告知书》（或类似文件名称，编号：_________）的全部内容，包括但不限于干眼症、眩光、光晕、感染、炎症、角膜瓣相关问题（如移位、皱褶）、视力回退、欠矫/过矫、白内障、青光眼、角膜膨隆（ectasia）等手术相关风险及可能的并发症。

2.乙方已向甲方明确告知上述风险发生的可能性，并解释了相关风险发生的原因及大致发生率（如有统计数据）。

3.尽管乙方已尽到充分告知义务，但甲方仍需自行承担接受手术的全部风险。甲方在充分理解并自愿接受上述风险的基础上，签署本合同及《手术同意书》（编号：_________），表示其同意并授权乙方为其实施近视矫正手术。

第六条手术实施

1.乙方将指派具有相应资质的医生为甲方实施手术。主刀医生为_________，执业医师资格证号：_________，近视手术资质：_________。

2.乙方将严格按照国家医疗规范、手术操作规程以及选择的手术方式，为甲方实施手术。手术过程可能涉及使用麻醉药物，相关风险及后果由甲方自行承担或另行签署麻醉同意书。

3.甲方应按照乙方要求，在手术前、中、后遵守相关的注意事项和指导。

第七条术后复查与随访

1.甲方承诺按照乙方的要求，按时完成术后复查。约定的复查时间点及内容如下：

*术后第1天复查；

*术后第1周复查；

*术后第1个月复查；

*术后第3个月复查；

*术后第6个月复查；

*术后第1年复查；

*以及乙方认为必要的其他复查。

2.乙方将为甲方提供术后康复指导，并安排必要的随访服务。甲方应积极配合乙方的复查和随访安排。

3.术后复查期间，如甲方出现眼部不适或其他异常情况，应及时联系乙方或前往乙方指定地点就诊。

第八条违约责任

1.甲方未按约定支付手术费用的，乙方有权暂停或取消手术安排，已产生的费用甲方仍需支付。

2.甲方未如实告知病史或违反术前术后注意事项，导致手术效果不佳或发生不良后果的，甲方应自行承担责任，乙方已尽到告知和诊疗责任的，不承担相应责任。

3.乙方因医务人员过错（如：违反诊疗规范、操作不当、未尽到告知义务等）导致甲方健康受到损害的，应依法承