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急性肠梗阻手术治疗指南

急性肠梗阻是外科常见急腹症，指各种原因引起的肠内容物通过障碍，可伴发肠壁血运障碍（绞窄性肠梗阻）或仅为机械性梗阻（单纯性肠梗阻）。手术治疗是解除梗阻、挽救生命的关键手段，其决策需结合病因、梗阻类型、患者全身状况综合判断。以下从手术指征、术前评估与准备、手术方式选择、术中关键操作、术后管理及并发症处理等方面系统阐述。

一、手术指征的精准把握

急性肠梗阻手术干预的核心目标是阻断病情进展、防止肠坏死及全身多器官功能衰竭。手术指征需动态评估，重点区分单纯性与绞窄性肠梗阻，同时结合保守治疗效果。

1.绞窄性肠梗阻的绝对手术指征

绞窄性肠梗阻因肠壁血运障碍进展迅速，6-8小时即可发生不可逆坏死，需立即手术。典型表现包括：①腹痛由阵发性转为持续性剧烈疼痛，或原有疼痛突然加剧；②出现腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张），提示肠壁缺血坏死或穿孔；③呕吐物、胃肠减压液、肛门排出物或腹腔穿刺液呈血性；④腹部不对称性膨隆或触及压痛性包块（闭袢性肠梗阻特征）；⑤生命体征不稳定，如心率＞120次/分、体温升高、血压下降，伴白细胞计数显著升高或核左移；⑥影像学提示“假肿瘤征”（闭袢肠管内充满液体）、“咖啡豆征”（闭袢肠管扩张伴系膜水肿）或肠壁增厚（＞3mm）、强化减弱（CT增强扫描）。

2.单纯性肠梗阻的手术决策

单纯性机械性肠梗阻（如粘连性、粪石性）可先尝试保守治疗（胃肠减压、补液、纠正电解质紊乱），但需严格观察48小时。若出现以下情况应中转手术：①腹胀进行性加重，肠鸣音由亢进转为减弱或消失；②保守治疗期间仍有频繁呕吐，无法缓解；③腹部X线显示液气平面数量增加、肠管扩张直径＞5cm（小肠）或＞9cm（结肠）；④血乳酸升高（＞2mmol/L）或碱剩余（BE）＜-5mmol/L，提示组织灌注不足；⑤老年患者或合并糖尿病、心血管疾病者，因对缺血耐受性差，保守治疗时间应缩短至24小时内。

3.特殊类型肠梗阻的手术时机

-肿瘤性肠梗阻：结直肠癌是最常见病因，约占30%。若为左半结肠梗阻（闭袢风险高），即使无明确绞窄证据，也应积极手术；右半结肠梗阻可短期保守，但需排除肿瘤穿孔可能。

-肠扭转（如小肠扭转、乙状结肠扭转）：起病急骤，肠管缺血进展快，确诊后应立即手术。乙状结肠扭转可先尝试内镜复位，但复位失败或怀疑肠坏死时需急诊手术。

-腹外疝嵌顿：腹股沟疝、股疝嵌顿导致的肠梗阻，若手法复位失败或复位后出现腹膜炎体征，需紧急手术。

二、术前评估与优化

术前需快速完成“病因-病理-全身状态”三维评估，同时纠正危及生命的病理生理紊乱。

1.病因学评估

详细追问病史是关键：①既往手术史（粘连性肠梗阻占术后肠梗阻的70%-80%）；②肿瘤病史（近期体重下降、便血提示肿瘤可能）；③腹外疝史（嵌顿疝是常见病因）；④炎症性肠病（克罗恩病可致肠腔狭窄）；⑤心血管病史（房颤患者需警惕肠系膜动脉栓塞）。

2.病理生理学评估

-液体复苏：肠梗阻患者因呕吐、胃肠减压、肠壁水肿及腹腔渗出，常存在严重脱水（失液量可达体重的5%-10%）。需监测中心静脉压（CVP）或尿量（目标＞0.5ml/kg/h），初始补液以平衡盐溶液为主，合并代谢性酸中毒时（pH＜7.2）可适量补充碳酸氢钠。

-电解质紊乱：重点纠正低钾血症（常见于反复呕吐或胃肠减压），血钾＜3.5mmol/L时需静脉补钾（速度≤10mmol/h），同时监测心电图（避免QT间期延长）。

-抗凝与抗休克：怀疑肠系膜血管栓塞者需立即抗凝（低分子肝素），合并休克时予血管活性药物（去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg）。

3.影像学精准定位

-腹部立位平片：初筛首选，可显示液气平面、肠管扩张程度，但对病因诊断价值有限。

-腹部CT平扫+增强：敏感性达90%以上，可明确梗阻部位（空肠扩张直径＞3cm、回肠＞2.5cm、结肠＞6cm提示梗阻）、病因（肿瘤、粘连索带、扭转）及肠壁血运（强化减弱提示缺血）。

-超声检查：对儿童肠套叠（“同心圆征”）、腹外疝嵌顿（探及疝囊内肠管）有诊断价值，但受肠胀气影响较大。

三、手术方式的个体化选择

手术需根据梗阻病因、部位、肠管活力及患者全身状况选择术式，核心原则是“解除梗阻、保留有活力肠管、预防复发”。

1.粘连性肠梗阻的手术策略

粘连性肠梗阻占所有肠梗阻的60%-70%，其中80%发生于腹部手术后。手术重点是松解关键粘连（如索带状粘连），避免广泛分离正常粘连（可能加重术后再粘连）。

-腹腔镜探查：适用于无严重腹胀、无多次手术史的患者，具有创伤小、恢复快的优势。探查时从原切口对侧进镜，先寻找扩张肠管与塌陷肠管的移行部（梗阻点），沿此方向分离粘连。

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