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急性结节性红斑诊疗指南

急性结节性红斑是一种好发于皮下脂肪组织的急性炎症性疾病，属于皮肤小血管炎范畴，以小腿伸侧对称性疼痛性红色结节为典型表现，常见于青年女性，男女比例约1:3-6。该病具有自限性，多数患者在3-6周内结节自行消退，但易受病因影响出现复发。其发病机制与免疫反应密切相关，临床诊疗需结合病因筛查、临床表现及病理检查，采取个体化治疗策略。

一、病因与发病机制

急性结节性红斑的病因复杂，约50%患者可明确诱因，常见因素包括感染、药物、自身免疫性疾病及恶性肿瘤等。

感染是最常见诱因，其中β-溶血性链球菌感染占比约40%-50%，多表现为上呼吸道感染、扁桃体炎或猩红热后2-4周发病；结核分枝杆菌感染占15%-25%，以原发性结核或陈旧性结核复燃为主，部分患者无典型结核中毒症状，仅表现为结核菌素试验（PPD）强阳性或γ-干扰素释放试验（T-SPOT.TB）阳性。其他病原体如衣原体（鹦鹉热衣原体）、真菌（球孢子菌、组织胞浆菌）、病毒（EB病毒、HIV）及寄生虫（弓形虫）感染也可诱发。

药物因素中，磺胺类药物（如复方新诺明）、口服避孕药（含雌激素制剂）、非甾体抗炎药（如布洛芬）、抗癫痫药（如苯妥英钠）及生物制剂（如肿瘤坏死因子抑制剂）较为常见，多在用药后2-3周内发病，停药后部分患者可自行缓解。

自身免疫性疾病相关者约占10%-15%，常见于白塞病、系统性红斑狼疮、干燥综合征、炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎）及结节病等，此类患者结节性红斑常作为原发病活动的皮肤标志，需结合系统症状及实验室检查综合判断。

恶性肿瘤相关性较少见（5%），以淋巴瘤（尤其是霍奇金淋巴瘤）、白血病及实体瘤（乳腺癌、肺癌）为主，可能与肿瘤细胞分泌细胞因子激活免疫反应有关。

发病机制方面，目前认为属于Ⅲ型超敏反应（免疫复合物介导）。感染或外来抗原刺激机体产生IgM/IgG抗体，形成免疫复合物沉积于皮下脂肪间隔的小血管壁，激活补体系统，吸引中性粒细胞及单核细胞浸润，释放溶酶体酶，导致血管内皮损伤、血管通透性增加及脂肪细胞坏死。此外，细胞免疫（Th1/Th17细胞介导）也参与发病，表现为病变组织中IFN-γ、IL-17等细胞因子水平升高。

二、临床表现

典型皮疹特征：皮疹多首发于双侧小腿伸侧（约90%），少数可累及大腿、前臂或颈部，偶见单侧分布。初起为皮下硬性结节，直径1-5cm，略高出皮面，表面皮肤鲜红，边界清晰，触之有明显压痛及灼热感，结节不融合，可推动。约1周后结节颜色转为暗红色或紫红色，表面皮肤逐渐松弛，压痛减轻；2-3周后结节软化吸收，遗留暂时性色素沉着（淡褐色或青灰色），无溃疡或瘢痕形成。

全身症状：约60%-80%患者伴有前驱症状，如低热（37.5-38.5℃）、乏力、肌肉酸痛，部分患者出现关节痛（多为膝、踝关节），呈游走性或对称性，无关节肿胀及畸形。

病因相关伴随表现：

-链球菌感染相关者：发病前1-2周有咽痛、扁桃体肿大或化脓史，部分患者可闻及心脏杂音（提示风湿热）；

-结核相关者：可伴午后低热、盗汗、体重下降，部分患者合并肺结核（咳嗽、咳痰）或淋巴结结核（颈部淋巴结肿大）；

-炎症性肠病相关者：有腹痛、腹泻、黏液脓血便等肠道症状；

-白塞病相关者：常伴口腔溃疡、外阴溃疡或眼葡萄膜炎；

-药物相关者：有明确用药史，停药后症状可缓解但易反复。

三、辅助检查

1.常规检查

-血常规：白细胞计数正常或轻度升高（以中性粒细胞为主），淋巴细胞比例可降低；

-炎症指标：红细胞沉降率（ESR）增快（多30mm/h），C反应蛋白（CRP）升高（10mg/L），与病情活动度正相关；

-免疫学检查：免疫球蛋白（IgA、IgG）可升高，补体C3、C4正常或降低（免疫复合物消耗）；抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度升高（500U提示近期链球菌感染）。

2.病原学筛查

-结核相关检查：PPD试验（硬结直径15mm为强阳性）、T-SPOT.TB（抗原A/B孔计数6提示结核感染）、胸部X线/CT（筛查肺内结核灶）；

-其他感染：咽拭子培养（链球菌）、衣原体血清学检测（IgM抗体）、HIV抗体检测（高危人群）。

3.自身免疫病筛查

-抗核抗体（ANA）、抗可溶性核抗原（抗ENA）抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）（筛查系统性红斑狼疮、血管炎等）；

-肠镜/胃肠钡剂造影（怀疑炎症性肠病时）；

-胸部高分辨CT（怀疑结节病时可见肺门淋巴结肿大）。

4.组织病理学检查

为确诊关键，需取早期（72小时）未破溃结节行深达脂肪层的皮肤活检。典型表现为：

-脂肪间隔增宽，可见水肿及纤维素沉积；

-间隔内小血管周围有中性