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急性结膜炎诊疗指南

急性结膜炎是由感染、过敏或外界刺激引起的结膜急性炎症反应，以结膜充血、分泌物增多、眼部刺激症状为主要特征。本病具有起病急、传播性强的特点，正确识别病因并实施针对性治疗是改善预后、防止并发症及交叉感染的关键。以下从临床特征、诊断流程、治疗方案及预防管理等方面进行系统阐述。

一、临床特征与分型

急性结膜炎按病因可分为感染性（细菌、病毒、衣原体）与非感染性（过敏、理化刺激）两大类，不同类型的临床表现具有显著差异，需细致区分。

（一）感染性急性结膜炎

1.细菌性结膜炎

多由肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等引起，好发于春秋季。起病急骤，常双眼先后发病，潜伏期1-3天。典型症状为眼部灼热感、异物感，晨起时因大量脓性或黏脓性分泌物黏附睫毛导致睁眼困难。体征表现为结膜充血（以穹窿部和睑结膜为主）、水肿，严重者可见结膜下点状出血或假膜（易剥离，与真膜不同）。儿童患者因流感嗜血杆菌感染多见，可伴发热、中耳炎等全身症状；淋球菌性结膜炎（超急性）则表现为大量黄绿色脓性分泌物（“脓漏眼”）、结膜高度水肿，可迅速波及角膜导致溃疡穿孔，属眼科急症。

2.病毒性结膜炎

主要由腺病毒（如8型、19型、37型）、肠道病毒（如柯萨奇病毒A24、EV70）引起，传染性极强。潜伏期2-12天，多为单侧起病后波及对侧。典型症状为眼痛、畏光、流泪（水样分泌物），伴耳前淋巴结肿大（具诊断提示意义）。体征包括结膜高度充血（球结膜为主）、滤泡增生（以下穹窿部显著），病程7-10天可出现角膜上皮下浸润（呈圆形、边界清，影响视力但多可消退）。咽结膜热型（腺病毒3型）可伴发热、咽痛、颈部淋巴结肿大；流行性出血性结膜炎（肠道病毒）则以结膜下片状出血为特征，病程约1周。

3.衣原体性结膜炎（急性包涵体性结膜炎）

由沙眼衣原体D-K血清型引起，成人多因性接触或手-眼传播感染，新生儿经产道感染。成人表现为单侧眼红、黏液脓性分泌物，结膜滤泡增生（下睑更著），可伴耳前淋巴结肿大；新生儿则在出生后5-14天发病，眼睑水肿、黏脓性分泌物，结膜充血但无滤泡（因淋巴组织未发育），需与淋球菌性结膜炎鉴别（后者潜伏期更短，分泌物更黏稠）。

（二）非感染性急性结膜炎

1.过敏性结膜炎

多由花粉、尘螨、动物皮屑等变应原诱发，有过敏史或特应性体质者易发。起病急，以剧烈眼痒为核心症状，伴异物感、流泪（浆液性分泌物），无明显传染性。体征包括结膜充血（以睑结膜为主）、水肿（可呈“鱼泡样”），严重者出现结膜乳头增生（铺路石样）或角膜缘胶样结节（特应性角结膜炎）。部分患者伴鼻痒、打喷嚏等全身过敏症状。

2.刺激性结膜炎

因化学物质（如酸、碱、消毒剂）、物理因素（如紫外线、风沙）直接刺激结膜引起。表现为突发眼痛、畏光、流泪，分泌物为浆液性或黏液性。体征可见结膜充血、水肿，严重化学伤可致结膜苍白（缺血）、角膜上皮脱落。

二、诊断流程

（一）病史采集

重点询问：①起病时间与速度（细菌性、病毒性多＜24小时急性发作；过敏性多与接触变应原相关）；②分泌物性质（脓性→细菌，水样→病毒，浆液性→过敏）；③伴随症状（耳前淋巴结肿大→病毒/衣原体，发热→细菌/病毒，眼痒→过敏）；④接触史（近期接触结膜炎患者、游泳池游泳史→病毒/细菌，使用新化妆品→过敏）；⑤全身病史（过敏史、性接触史、新生儿母亲感染史）。

（二）体格检查

1.眼部检查

-视力：评估是否波及角膜（视力下降提示角膜受累）。

-结膜：观察充血部位（睑结膜→细菌/过敏，球结膜→病毒）、是否有滤泡或乳头（滤泡→病毒/衣原体，乳头→过敏）、假膜/真膜（假膜易剥离，真膜强行剥离后出血→腺病毒或β-溶血性链球菌感染）。

-分泌物：取分泌物观察性状（脓性、水样、浆液性），革兰染色可快速区分革兰阳性/阴性菌。

-角膜：荧光素染色检查是否有上皮缺损或浸润（病毒性结膜炎常见角膜上皮下浸润）。

-淋巴结：触诊耳前、颌下淋巴结（肿大→病毒/衣原体）。

2.全身检查

注意有无发热、咽痛（咽结膜热）、中耳炎（儿童细菌性）、尿道分泌物（成人衣原体）或皮肤过敏体征（荨麻疹）。

（三）实验室检查

1.病原学检测

-涂片与培养：细菌性结膜炎取分泌物行革兰染色（革兰阳性球菌→葡萄球菌，革兰阴性球菌→淋球菌，革兰阴性杆菌→流感嗜血杆菌），培养+药敏指导抗生素选择；淋球菌感染需行Thayer-Martin培养基培养。

-病毒检测：腺病毒可通过免疫荧光法或快速抗原检测（敏感性＞80%），肠道病毒需PCR检测；角膜上皮刮片查多形核白细胞（细菌）或单核细胞（病毒）有辅助诊断价值。

-衣原体检测：免疫荧光法查抗原（敏感性80%-90%），或PCR检测（高敏感性）。

2.过敏相关检查