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急性阑尾炎诊断与手术治疗指南

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，其发病率约为1/1000，好发于20-30岁青年，但可发生于任何年龄。由于阑尾解剖位置变异、临床表现不典型及患者个体差异，临床诊断与治疗需结合病史、体征、辅助检查及动态观察综合判断。以下从诊断流程、手术治疗策略及围手术期管理等方面进行系统阐述。

一、诊断要点与评估

（一）临床表现特征

1.症状演变：典型腹痛起始于上腹部或脐周，呈阵发性隐痛，6-8小时后转移并固定于右下腹（转移性右下腹痛），约70%-80%患者具有此特征。部分患者因阑尾位置变异（如盆位、盲肠后位、肝下异位阑尾），疼痛部位可表现为下腹、腰部或右上腹。早期常伴恶心、呕吐（多为反射性，呕吐物为胃内容物），程度较轻；随炎症进展，可出现食欲减退、便秘或腹泻（盆位阑尾刺激直肠或膀胱时）。全身症状以低热为主（体温多在37.5-38.5℃），若出现高热（＞39℃）或寒战，需警惕阑尾坏疽、穿孔或合并门静脉炎可能。

2.体征特点：右下腹固定压痛是最具诊断意义的体征，压痛点通常位于麦氏点（脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处），但可随阑尾位置调整。炎症波及壁层腹膜时出现反跳痛，腹肌紧张（程度与炎症严重度相关，儿童、老年人或肥胖患者可能不典型）。特殊检查有助于定位：结肠充气试验（Rovsing征）阳性（按压左下腹引起右下腹疼痛）提示阑尾炎症；腰大肌试验（患者左侧卧位，右大腿后伸时右下腹疼痛）阳性提示盲肠后位阑尾；闭孔内肌试验（右髋屈曲内旋时右下腹疼痛）阳性提示盆位阑尾。直肠指检在盆位阑尾时可发现直肠右前方触痛，若形成盆腔脓肿则可触及痛性包块。

（二）辅助检查规范

1.实验室检查：血常规显示白细胞计数升高（多为10-20×10?/L），中性粒细胞比例＞75%；约20%患者白细胞计数正常（多见于早期或老年患者），需结合C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）动态监测（CRP＞10mg/L、PCT＞0.5ng/mL提示细菌感染）。尿常规偶见红细胞（右侧输尿管受炎症刺激时），需与泌尿系结石鉴别。

2.影像学检查：超声检查为首选初筛手段，可显示肿大阑尾（直径＞6mm）、周围渗出或脓肿，敏感性约80%-85%，特异性90%以上，但受操作者经验及肠气干扰影响（肥胖或肠胀气患者可能显示不清）。腹部CT（平扫+增强）敏感性达94%-98%，特异性90%-95%，可清晰显示阑尾增粗（直径＞7mm）、周围脂肪间隙模糊、阑尾粪石（阳性率约40%）、腹腔积液或脓肿，尤其适用于症状不典型、超声阴性或需与其他急腹症鉴别的患者。妊娠期患者首选超声，若需进一步检查可选择MRI（无辐射，对软组织分辨力高）。腹腔镜检查为诊断金标准，可在怀疑阑尾炎且其他检查无法明确时作为诊断性手术应用。

（三）诊断标准与鉴别

急性阑尾炎诊断需满足“症状-体征-辅助检查”三联征：①转移性右下腹痛；②右下腹固定压痛伴或不伴反跳痛；③白细胞计数/CRP升高，影像学提示阑尾异常。需与以下疾病鉴别：

-胃十二指肠溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈刀割样腹痛，迅速波及全腹，腹肌呈“板状腹”，肝浊音界缩小或消失，立位腹平片可见膈下游离气体。

-右侧输尿管结石：突发右腰背部绞痛，向会阴部放射，伴血尿，超声或CT可见输尿管走行区高密度影，无固定右下腹压痛。

-妇科急腹症（育龄女性需重点排查）：①异位妊娠破裂：有停经史，突发下腹痛伴肛门坠胀，阴道不规则出血，血β-HCG阳性，超声提示宫腔外孕囊及盆腔积液；②卵巢囊肿蒂扭转：突发一侧下腹剧痛，可伴恶心呕吐，妇科检查及超声可发现附件区包块；③急性输卵管炎：双侧下腹痛，伴脓性白带，宫颈举痛阳性，血常规及CRP升高。

-急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，常继发于上呼吸道感染，腹痛范围广，压痛不固定，无反跳痛，超声可见肠系膜多发肿大淋巴结。

二、手术治疗策略

（一）手术指征

1.绝对指征：①急性化脓性、坏疽性或穿孔性阑尾炎；②阑尾周围脓肿经保守治疗后复发或脓肿扩大；③合并弥漫性腹膜炎；④妊娠期阑尾炎（中期为手术最佳时机，早、晚期权衡利弊后积极手术）。

2.相对指征：①单纯性阑尾炎（可选择手术或抗生素保守治疗，但需告知保守治疗复发率约30%-40%）；②慢性阑尾炎急性发作；③特殊人群（老年人、免疫抑制患者，因临床表现隐匿，易进展为穿孔，建议早期手术）。

（二）术前准备

1.风险评估：完善心电图、凝血功能、肝肾功能检查，评估麻醉及手术耐受度；老年患者需排查心肺基础疾病，必要时请相关科室会诊。

2.禁食禁水：术前6-8小时禁食，2小时禁水，防止麻醉误吸。

3.液体复苏：脱水或感染性休克患者予晶体液（如乳酸林格液）快速补液，维持尿量＞0.5mL/kg/h。

4.抗生素使用：术前30分钟至1小时静脉输注广谱抗生素（推荐二代头孢+甲