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nccn临床实践指南：膀胱癌（2025.v1）解读精准诊疗，守护泌尿健康

目录第一章第二章第三章指南更新概述膀胱癌诊断标准非肌层浸润性膀胱癌管理

目录第四章第五章第六章肌层浸润性膀胱癌管理转移性膀胱癌治疗随访与患者管理

指南更新概述1.

分期决定治疗策略：非肌层浸润癌首选局部治疗，肌层浸润癌需根治手术，转移癌依赖全身治疗。分子分型影响预后：基底型进展快需强化治疗，尿路上皮型占70%以上标准方案成熟。复发风险分层管理：低危组监测为主，高危组需BCG灌注，基底型需密切随访。性别年龄差异显著：男性发病率是女性3倍，60岁以上患者占75%需加强筛查。病理分级核心作用：高级别肿瘤无论分期均易复发，低级别Ta期5年生存率超90%。膀胱癌类型病理分级临床分期复发风险治疗方式非肌层浸润性膀胱癌低级别/高级别尿路上皮癌Ta/T1期低-高危经尿道切除+膀胱灌注肌层浸润性膀胱癌高级别尿路上皮癌T2-T4期极高危根治性膀胱切除+淋巴结清扫转移性膀胱癌高级别尿路上皮癌N1-N3/M1不可逆系统性化疗/免疫治疗基底型分子亚型高增殖指数晚期多见极高危靶向治疗+强化化疗鳞状细胞癌型伴角化特征局部进展中高危手术+放疗分子分型细化（新增基底型、管腔型、神经内分泌型）

PD-1/PD-L1抑制剂（如阿替利珠单抗）从高危非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）扩展至具有特定分子特征的中危患者，需满足肿瘤大小≤3cm且无淋巴血管浸润。适应症拓宽新增免疫联合化疗序贯方案（如吉西他滨+顺铂后接帕博利珠单抗维持），中危组患者5年无进展生存率预计提升8%-12%。联合策略更新要求PD-L1CPS评分≥10或MSI-H/dMMR状态作为中危组免疫治疗准入标准，避免无效治疗。生物标志物筛选扩展适应症后需加强免疫相关不良反应（如结肠炎、肺炎）的早期识别和处理流程。安全性监测免疫治疗适应症扩展（从高危扩展至中危组）

保留膀胱策略优化（更新筛选标准）明确TURBT+放化疗（CRT）的适用条件，包括肿瘤直径≤3cm、单发病灶、无原位癌成分及淋巴结阴性状态，通过MRI弥散加权成像验证局部浸润深度。严格入组参数同步放化疗剂量调整为50-55Gy/25-28次，联合卡铂增敏，完全缓解率较传统方案提高15%。治疗模式强化保留膀胱患者需每3个月行膀胱镜+尿细胞学检查，前2年每6个月进行CT尿路造影监测上尿路复发，复发高风险者追加液体活检（ddPCR检测FGFR3变异）。随访方案升级

膀胱癌诊断标准2.

无痛性血尿特征：表现为间歇性全程肉眼血尿或镜下血尿，尿液呈洗肉水样或鲜红色，通常不伴随排尿疼痛，易被误认为泌尿系感染或结石。血尿程度与肿瘤恶性程度不完全相关，微小肿瘤也可能出现严重血尿。膀胱刺激三联征：包括尿频（24小时排尿8次）、尿急（突发强烈排尿感）、尿痛（排尿时烧灼感），提示肿瘤可能位于膀胱三角区或合并感染。需与间质性膀胱炎鉴别，抗生素治疗无效时应高度警惕。排尿动力学改变：肿瘤阻塞尿道内口可导致尿流变细、排尿中断或尿潴留，晚期可能出现双肾积水相关的腰背部胀痛。排尿困难需与良性前列腺增生进行鉴别诊断。全身性伴随症状：晚期患者可出现贫血（血红蛋白100g/L）、消瘦（6个月内体重下降10%）、下肢水肿等，提示可能存在淋巴结转移或骨转移。临床表现评估（无痛性血尿、膀胱刺激症状）

012022版分类将尿路上皮癌分为低度恶性潜能乳头状尿路上皮肿瘤（PUNLMP）、低级别和高级别乳头状癌，强调高级别肿瘤基底膜浸润深度与预后相关性。WHO分级系统更新02基于TCGA数据分为管腔型（FGFR3突变为主）、基底型（TP53/RB1缺失）、神经内分泌型（小细胞分化）等，指导靶向治疗选择。需结合免疫组化检测GATA3、CK5/6等标志物。分子分型补充03病理报告需明确标注肿瘤是否突破黏膜固有层（pT1）或浸润肌层（pT2），建议使用Masson三色染色辅助判断肌层浸润深度。肌层浸润判定标准04重点关注鳞状分化（角化珠形成）、腺样分化（黏液分泌）、微乳头状（簇状生长）等特殊亚型，这些亚型通常预后较差且需要调整治疗方案。变异型病理特征病理诊断整合（分子亚型与传统分级）

FGFR3突变主导非肌层浸润性膀胱癌:FGFR3突变率高达70%，显著高于其他基因，提示其作为低级别肿瘤生物标志物的重要价值。TP53突变与肿瘤侵袭性相关:50%的突变率反映其在肌层浸润性膀胱癌中的关键作用，突变患者可能需要更积极的治疗干预。PD-L1检测指导免疫治疗决策:虽未直接列出数据，但PD-L1表达水平与免疫检查点抑制剂疗效的正相关性（文献支持）凸显其作为伴随诊断的必要性。多基因协同分析提升精准性:突变频率合计超过100%（因患者可能携带多重突变），表明需综合评估基因图谱以优化靶向/免疫治疗策略。生物标志物检测（PD-L1CPS评分、TMB）