眼科手术知情同意书.docxVIP

眼科手术知情同意书

一、手术基本信息

1.1患者姓名：________________

1.2性别：____年龄：____民族：____

1.3住院号/门诊号：________________

1.4身份证号：________________

1.5联系电话：________________

1.6通讯地址：________________________________________

1.7术前诊断：________________________________________

1.8拟行手术名称：____________________________________

1.9拟行手术方式：____________________________________

1.10手术日期：____年____月____日预计手术时长：____分钟

1.11主刀医师：________________职称：______________

1.12麻醉方式：□表面麻醉□球后阻滞□全身麻醉□其他________

1.13手术地点：________________________________________

二、手术目的与预期效果

2.1主要目的：通过显微操作去除病变组织、恢复屈光介质透明性、重建房水引流通道、复位脱离视网膜或植入人工晶体，以挽救视功能、缓解疼痛、防止病情进一步恶化。

2.2预期效果：术后最佳矫正视力可能提高、保持不变或仅阻止下降；眼压回归正常范围；解剖结构复位；症状减轻；为后续治疗（如角膜移植、硅油取出、人工晶体二期植入）创造条件。

2.3效果个体差异：视力恢复受基础视网膜功能、角膜透明度、青光眼损害程度、黄斑区完整性、术前病程长短、年龄、全身合并症、术后随访依从性等多因素影响，无法保证达到具体裸眼视力数值。

三、替代方案及比较

3.1保守治疗：药物降眼压、扩瞳、玻璃体腔注药、视网膜激光光凝，适用于早期或全身情况不耐受手术者，但无法解除已形成的玻璃体混浊、牵拉或晶体混浊，病情可能反复。

3.2延迟手术：短期内观察，若出现视力骤降、眼压失控、视网膜全脱离、新生血管性青光眼等再急诊处理，可能丧失最佳手术时机，增加手术难度与费用。

3.3其他术式：

a.白内障超声乳化＋人工晶体植入替代囊外摘除，切口更小，但需更昂贵耗材；

b.23G/25G微创玻璃体切除替代20G标准切口，术后恢复快，但剥除增殖膜操作空间受限；

c.青光眼引流阀植入替代小梁切除，降眼压幅度大，但远期滤过泡相关并发症增多；

d.角膜内皮移植替代全层移植，排斥率低，但需依赖健康角膜基质。

3.4患者已充分了解上述方案优缺点，仍选择拟行手术，并理解术中可能根据探查结果调整方案或联合其他操作。

四、术前准备与评估

4.1全身检查：血常规、凝血四项、肝肾功能、电解质、空腹血糖、感染筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）、心电图、胸片或CT、血压监测；合并糖尿病者空腹血糖≤8mmol/L，高血压患者收缩压≤160mmHg。

4.2眼部检查：视力、眼压、裂隙灯、角膜内皮计数、角膜地形图、A/B超、IOLMaster、OCT、视野、视网膜电图、荧光素眼底血管造影、UBM、前房角镜。

4.3用药准备：术前3天局部抗生素滴眼液每日4次；术前1小时散瞳、非甾体抗炎滴眼液；全身麻醉者术前禁食6小时、禁饮2小时；服用抗凝药者按麻醉科意见停药或桥接。

4.4风险分级：ASA分级≤III级；角膜内皮1000cells/mm2需告知术后角膜水肿风险高；视网膜脱离超过黄斑区7日以上预后差；青光眼晚期管状视野者术后可能出现“黑朦”危象。

五、手术步骤与关键操作

5.1白内障超声乳化＋人工晶体植入：

①0.8mm微切口透明角膜隧道刀；②连续环形撕囊直径5.0–5.5mm；③水分离与水分层；④超声乳化四象限刻槽分块吸除；⑤植入折叠式丙烯酸酯人工晶体于囊袋内；⑥注吸清除粘弹剂，水密切口。

5.2玻璃体切除＋视网膜复位（以23G为例）：

①距角巩膜缘3.5mm穿刺置入套管；②切除中央玻璃体，气液交换；③视网膜内界膜染色后剥除；④激光光凝裂孔3–4排；⑤根据视网膜情况行C3F8气体或硅油填充；⑥缝合或不缝合巩膜切口。

5.3青光眼小梁切除＋MMC：

①上直肌牵引缝线；②以穹隆为基底结膜瓣；③5×5mm板层巩膜瓣；④0.2mg/ml丝裂霉素C棉片放置2分钟；⑤大量平衡盐冲洗；⑥切除1×3mm小梁组织，周边虹膜根切；⑦巩膜瓣缝合2针可调缝线；⑧结膜瓣水密缝合。

5.4角膜移植（DMEK）：

①角膜缘标记直径7.5mm；②前房注入空气泡；③角膜后弹力层撕除；④