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药物性肝损伤基层诊疗指南

基层医疗机构作为诊疗服务的“第一道防线”，在药物性肝损伤（Drug-inducedLiverInjury，DILI）的早期识别、干预管理及长期随访中承担着关键作用。由于基层患者群体存在用药种类杂、健康意识不足、合并基础疾病多等特点，DILI的漏诊、误诊风险相对较高，且部分患者因延误治疗可能进展为慢性肝损伤甚至肝功能衰竭。基于基层诊疗实际场景，结合临床循证证据与实践经验，现就DILI的基层规范化诊疗提出具体实施路径与操作细则。

一、药物性肝损伤的临床分型与发病机制

DILI是指由各类处方或非处方化学药物、生物制剂、天然药物（中药、民族药、草药）、保健品等所诱发的肝损伤，其发病机制主要分为固有型和特异质型两类。固有型DILI具有剂量依赖性，可预测性强，常见于使用对乙酰氨基酚、甲氨蝶呤等药物，通常在用药后数小时至数天内发生，损伤程度与药物剂量直接相关，停药后多数可逐步恢复；特异质型DILI则与药物剂量无关，个体差异性显著，主要由免疫介导或药物代谢酶基因多态性引发，发病时间差异较大，可在用药后数天至数月内出现，部分患者甚至在停药后仍会进展，临床识别难度更高。

依据临床表现与实验室检查结果，DILI可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型及肝血管损伤型。肝细胞损伤型以谷丙转氨酶（ALT）升高为主，R值（ALT/碱性磷酸酶ALP的比值，均以ULN即正常值上限为单位计算）≥5，临床常表现为乏力、纳差、恶心、黄疸等，类似急性病毒性肝炎；胆汁淤积型以ALP和谷氨酰转肽酶（GGT）升高为主，R值≤2，主要表现为皮肤瘙痒、黄疸、大便颜色变浅等；混合型指5R值2，同时具备肝细胞损伤和胆汁淤积的特征；肝血管损伤型相对少见，包括肝窦阻塞综合征、紫癜性肝病等，多表现为肝区疼痛、腹水、肝肿大，实验室检查可出现转氨酶、胆红素升高，病情进展较快，需高度警惕。

二、基层首诊中的早期识别与筛查

（一）高危人群筛查

基层医师接诊时需重点关注DILI高危人群，包括：年龄≥65岁的老年患者，其肝脏代谢功能减退，药物清除速率下降；存在慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、脂肪肝、肝硬化等基础肝脏疾病患者，肝脏储备能力不足，对药物毒性的耐受性降低；长期使用多种药物的患者，尤其是合并使用抗生素、抗结核药、非甾体类抗炎药、抗癫痫药、降糖药、降脂药及某些中药、保健品的人群；伴有肾功能不全、心功能不全等器官功能障碍的患者，药物代谢排泄受阻，易在体内蓄积；妊娠或哺乳期女性，肝脏负荷增加，且部分药物可通过胎盘或乳汁传递，需严格把控用药安全。

（二）用药史采集要点

用药史是识别DILI的核心依据，基层医师需详细采集患者近6个月内的所有用药信息，包括：

1.药物名称（通用名、商品名）、剂型、剂量、给药途径、用药起始时间、停药时间及用药频率；

2.非处方药物、中药、民族药、保健品的使用情况，尤其是成分不明的“偏方”“秘方”，需询问具体药材组成、服用方法及来源；

3.既往药物过敏史或类似肝损伤病史，是否存在家族药物不良反应史；

4.药物联合使用情况，包括与其他药物、食物、酒精的相互作用，例如酒精可增强对乙酰氨基酚的肝毒性，部分中药与抗生素联用可能加重肝脏负担。

（三）临床表现与实验室检查识别

DILI的临床表现缺乏特异性，部分患者无明显症状，仅在体检时发现肝功能异常，因此定期监测肝功能尤为重要。有症状患者初期常表现为非特异性的乏力、食欲减退、腹胀、恶心、呕吐等，随病情进展可出现皮肤巩膜黄染、尿色加深、皮肤瘙痒、肝区疼痛等。基层医疗机构需常规开展肝功能检查，包括ALT、AST、ALP、GGT、总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、白蛋白（Alb）、凝血酶原时间（PT）及凝血酶原活动度（PTA）等指标。

当患者出现以下情况时需高度怀疑DILI：

1.用药后出现肝功能异常，且排除病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等常见肝损伤原因；

2.肝功能异常与用药时间存在合理的时序关系，通常首次用药后5~90天内出现（免疫介导的特异质型可能延迟）；

3.停药后肝功能指标出现好转趋势（部分特异质型可能无明显改善）；

4.再次使用相同或同类药物后肝功能异常复发（激发试验阳性，但因存在风险，基层不建议常规开展）。

三、基层诊疗中的诊断与鉴别诊断

（一）诊断流程

基层医师接诊疑似DILI患者时，应遵循以下诊断步骤：

1.详细采集病史：包括用药史、既往肝病史、饮酒史、输血史、疫区接触史、家族遗传病史等；

2.全面体格检查：重点关注皮肤黏膜黄疸、肝脾肿大、腹水征、皮肤瘙痒痕迹等；

3.实验室检查：除常规肝功能外，需完善甲肝抗体、乙肝五项、丙肝抗体、戊肝抗体等病毒性肝炎标志物，自身抗体（抗核抗体ANA、抗平滑肌抗体SMA等）、免疫球蛋白以排除