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医院急性肺水肿患者的应急处理流程

一、识别与快速评估

急性肺水肿是因肺血管内液体渗入肺间质和肺泡，导致换气功能障碍的急危重症，需在5分钟内完成初步识别与评估。

（一）临床表现识别

1.症状特征：患者突发严重呼吸困难（呼吸频率＞30次/分），呈端坐呼吸（无法平卧），伴极度焦虑、烦躁；典型表现为咳大量粉红色泡沫样痰（肺泡内液体与空气混合形成），部分患者因严重缺氧出现意识模糊或嗜睡。

2.体征观察：

-呼吸系统：双肺可闻及广泛湿啰音（以中下肺为主），部分患者伴哮鸣音（支气管痉挛或分泌物阻塞）；呼吸动度减弱，辅助呼吸肌参与（如三凹征）。

-循环系统：心率＞120次/分（窦性心动过速或房颤），心尖部可闻及奔马律（S3或S4）；血压早期因应激反应升高（收缩压＞140mmHg），后期因心泵功能衰竭降低（收缩压＜90mmHg）；外周皮肤湿冷、发绀（口唇、甲床明显）。

-其他：颈静脉怒张（右心衰竭或容量负荷过重）、肝颈静脉回流征阳性（右心功能不全）。

（二）辅助检查快速判读

1.血气分析：初始表现为低氧血症（PaO?＜60mmHg）、高碳酸血症（PaCO?＞45mmHg），随病情进展出现代谢性酸中毒（pH＜7.35，BE＜-3mmol/L）。

2.心肌损伤标志物：肌钙蛋白（cTnI/cTnT）升高提示急性心肌梗死或心肌炎；BNP/NT-proBNP＞400pg/ml（排除肾功能不全）支持心源性肺水肿。

3.胸部X线/床旁超声：X线可见肺门“蝴蝶状”阴影（肺泡水肿）、肺纹理增多模糊（间质水肿）；超声心动图显示左室射血分数（LVEF）降低（＜40%提示收缩性心衰）或左房增大（舒张性心衰）。

4.心电图：ST段压低/T波倒置（心肌缺血）、QRS增宽（左束支传导阻滞）或快速型心律失常（房颤、室速）。

二、紧急处理措施（0-15分钟）

（一）体位与制动

立即协助患者取端坐位（双下肢下垂于床沿），减少回心血量（约300-500ml）；意识障碍或无法配合者取半卧位（床头抬高45°），避免误吸。禁止平卧位，防止膈肌上抬加重呼吸困难。

（二）高流量氧疗与呼吸支持

1.鼻导管/面罩吸氧：初始给予6-8L/min高流量吸氧（湿化瓶内加30%-50%乙醇，降低肺泡表面张力，减少泡沫生成）；目标SpO?维持95%-98%（COPD患者维持88%-92%）。

2.无创正压通气（NIPPV）：

-适用指征：意识清楚、能配合；呼吸频率＞25次/分；PaO?＜60mmHg（FiO?＞50%时）。

-参数设置：吸气压力（IPAP）8-12cmH?O，呼气压力（EPAP）4-6cmH?O，逐步增加至IPAP12-20cmH?O（避免过高影响静脉回流）。

-监测：5分钟内评估效果（呼吸频率下降、SpO?上升），无效或加重（意识恶化、PaCO?＞50mmHg）立即转为有创通气。

3.气管插管与机械通气：

-指征：意识障碍（GCS＜8分）、严重酸中毒（pH＜7.25）、无法耐受NIPPV、心跳呼吸骤停。

-模式选择：容量控制通气（VCV）或压力控制通气（PCV），潮气量6-8ml/kg（避免过度通气加重低血压），PEEP5-10cmH?O（减少肺泡萎陷）。

（三）药物干预（按优先级排序）

1.利尿剂（首选用药，1-3分钟内给药）：

-呋塞米：20-40mg静脉推注（1-2分钟推完），必要时1小时后重复40-80mg（总剂量＜200mg/24h）；监测尿量（目标＞1ml/kg/h），避免低钾血症（血钾＜3.5mmol/L时补钾）。

-托拉塞米：10-20mg静脉推注（适用于呋塞米抵抗患者）。

2.血管扩张剂（降低心脏前后负荷）：

-硝酸甘油：5-10μg/min静脉泵入，每5分钟递增5-10μg/min（目标收缩压＞90mmHg）；适用于高血压性心衰（收缩压＞140mmHg）。

-硝普钠：0.3μg/kg/min起始，逐步增至5μg/kg/min（需避光输注，连续使用＜72小时，避免氰化物中毒）；适用于急性二尖瓣反流或主动脉瓣关闭不全。

-重组人脑利钠肽（rhBNP）：负荷剂量1.5μg/kg静脉推注，继以0.0075μg/kg/min维持（改善血流动力学同时不增加心率）。

3.正性肌力药物（适用于低心输出量综合征）：

-毛花苷丙（西地兰）：0.2-0.4mg缓慢静脉推注（5分钟以上），2-4小时后可重复0.2mg（总剂量＜1.2mg/24h）；禁用于预激综合征伴房颤、肥厚型心肌病。

-左西孟