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皮肤科水光针注射（含动能素）治疗知情同意书

患者姓名：___________性别：________年龄：________身份证号：___________联系方式：___________

为保障您的合法权益及治疗安全，在接受水光针联合动能素注射治疗前，请您仔细阅读本知情同意书的全部内容。若有任何疑问，可随时向经治医师咨询，确认理解后再签署本文件。

一、治疗原理与方案说明

水光针注射是通过专业注射设备（如德玛莎、东国等中胚层注射仪或手动微针）将透明质酸（玻尿酸）等营养成分精准注入皮肤真皮层浅层，直接补充皮肤深层水分及营养，改善皮肤干燥、细纹等问题的医疗美容技术。本次治疗联合使用的“动能素”（MesotherapyCocktail）为复合营养制剂，通常包含氨基酸、维生素（如B族维生素）、矿物质（如锌、镁）、辅酶（如三磷酸腺苷）及小分子肽类等活性成分，可通过促进细胞代谢、增强皮肤修复能力、抑制氧化应激等机制，与透明质酸形成协同作用，进一步提升皮肤水润度、光泽度及弹性。

本次治疗方案根据您的皮肤检测结果（如VISIA皮肤检测显示经表皮失水量升高、真皮层含水量降低、色素沉积指数异常等）及主诉需求（如“皮肤干燥脱屑、肤色暗黄、毛孔粗大”）制定，具体包括：

-注射层次：真皮乳头层（约0.8-1.2mm深度）；

-注射药物：经国家药品监督管理局（NMPA）批准的医用透明质酸钠溶液（规格：______mg/ml）联合______品牌动能素（成分：______，需提前向您展示药品包装及合格证明）；

-注射方式：采用______（机打/手打/联合）模式，机打设备为______（型号），手打使用______（32G/34G）一次性无菌微针；

-治疗周期：单次治疗，或根据效果评估建议______次/疗程（间隔______周）；

-预期目标：治疗后1-2周逐步显现效果，理想状态下可改善皮肤含水量（经表皮失水量降低20%-30%）、提亮肤色（黑色素指数下降10%-15%）、缩小毛孔（毛孔面积减少15%-20%），同时减轻浅层细纹（如眼周、口周干纹）。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（符合以下1项或多项）

1.皮肤干燥脱屑，经日常保湿护理无法改善（如洁面后30分钟内出现紧绷感）；

2.肤色暗沉、缺乏光泽（VISIA检测显示色斑/黄色指数高于同龄人均值）；

3.毛孔粗大（T区毛孔肉眼可见，或镜下观察呈“橘皮样”改变）；

4.浅层静态细纹（如眼周干纹、口周竖纹）；

5.皮肤屏障功能减弱（经表皮失水量20g/h·m2）。

（二）绝对禁忌症（存在以下情况时禁止治疗）

1.注射部位或全身存在活动性感染（如痤疮急性期、单纯疱疹、毛囊炎、皮肤癣菌病等）；

2.对透明质酸、动能素任一成分（需提前告知具体成分列表）过敏（既往有药物/化妆品严重过敏史者需提供过敏原检测报告）；

3.妊娠期或哺乳期（需签署“非妊娠/哺乳期声明”）；

4.凝血功能障碍（如血小板减少症、血友病、长期服用抗凝药物未停药者）；

5.自身免疫性疾病活动期（如系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等）；

6.精神疾病未控制（如抑郁症、焦虑症急性发作期，无法配合治疗及术后护理）。

（三）相对禁忌症（需谨慎评估，必要时暂缓治疗）

1.注射部位近期（1个月内）接受过激光、射频、化学换肤等有创治疗（可能影响药物分布及皮肤修复）；

2.严重糖尿病（血糖控制不佳时易出现感染风险）；

3.长期使用糖皮质激素（可能延缓伤口愈合）；

4.月经前期或月经期（部分患者凝血功能波动，淤青风险增加）。

三、治疗风险与并发症

尽管本治疗为微创操作，仍可能出现以下风险（按发生概率从高到低排序），需您充分知晓：

（一）常见反应（发生率30%）

1.疼痛与不适：注射时因针刺刺激及药物渗透可能出现局部刺痛（疼痛评分约3-5分，10分为剧痛），可通过术前外敷复方利多卡因乳膏（表面麻醉）缓解，敏感部位（如眼周、唇周）可能残留轻微痛感。

2.红肿与渗血：注射后24小时内注射点可见针尖大小红斑（直径2mm），部分患者出现轻微肿胀（以面中、下颌为主），少数因毛细血管损伤出现点状渗血（按压3-5分钟可止血）。

3.淤青（皮下淤血）：约20%-40%患者出现，多见于皮肤菲薄（如眼周）或血管丰富区域（如颧部），表现为注射后1-3天局部青紫色斑块，通常7-14天自行吸收（可通过术后冰敷减轻）。

（二）中度风险（发生率5%-30%）

1.皮肤敏感：术后3-7天部分患者出现皮肤紧绷、灼热感（尤其在日晒或使用刺激性护肤品后），与真皮层水分暂时波动及屏障功能修复有关