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感染科细菌性传染病诊疗指南技术操作规范

伤寒诊疗技术操作规范

一、流行病学特点

伤寒是由伤寒沙门菌引起的急性消化道传染病，传染源为患者及带菌者（尤其是慢性带菌者，排菌超过1年）。传播途径以粪-口传播为主，可通过被污染的水、食物、日常生活接触及苍蝇媒介传播。人群普遍易感，病后可获持久免疫力，儿童及青壮年高发，夏秋季为流行高峰。

二、临床表现

典型病程分为四期：

1.初期（病程第1周）：起病缓慢，发热呈阶梯上升（3-7天达39-40℃），伴乏力、食欲减退、头痛、腹部不适，部分患者出现便秘或轻度腹泻。

2.极期（病程2-3周）：持续高热（稽留热为主），伴表情淡漠、相对缓脉（体温每升高1℃，脉搏增快＜15-20次/分）、玫瑰疹（胸腹部散在淡红色斑丘疹，直径2-4mm，压之褪色，数量＜10个）、肝脾肿大（质软有压痛）。重症者可出现谵妄、昏迷等神经症状。

3.缓解期（病程3-4周）：体温逐渐下降，食欲好转，但仍需警惕肠出血、肠穿孔等并发症（发生率3%-10%）。

4.恢复期（病程5周后）：体温正常，症状消失，体力逐步恢复。

并发症：以肠出血（黑便或血便，血压下降）、肠穿孔（突发右下腹剧痛，腹膜刺激征，X线见膈下游离气体）最常见，其次为中毒性肝炎（ALT升高）、中毒性心肌炎（心悸、心律失常）。

三、实验室检查

1.病原学检测：

-血培养：病程第1-2周阳性率最高（80%-90%），需在使用抗生素前采集，每次20ml血（需氧瓶+厌氧瓶），连续2-3次。

-骨髓培养：阳性率高于血培养（90%以上），适用于已用抗生素或血培养阴性者。

-粪便培养：病程3-4周阳性率约80%，连续3次阴性可解除隔离。

2.血清学检测：肥达试验（Widaltest）需动态观察，“O”抗体≥1:80且“H”抗体≥1:160有诊断意义；双份血清抗体效价4倍以上升高可确诊。需注意假阳性（其他沙门菌感染、自身免疫病）及假阴性（早期、免疫功能低下者）。

3.血常规：白细胞总数减少（3-5×10?/L），中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失（恢复期回升）。

四、诊断标准

1.疑似病例：持续发热5天以上（体温≥38℃），伴乏力、食欲减退，无其他明确原因解释；或有伤寒接触史+上述症状。

2.临床诊断病例：疑似病例+相对缓脉、玫瑰疹、肝脾肿大中≥1项，且嗜酸性粒细胞减少或消失。

3.确诊病例：临床诊断病例+血/骨髓/粪便培养分离出伤寒沙门菌；或肥达试验双份血清抗体效价4倍以上升高。

五、治疗原则

（一）一般治疗

-隔离：消化道隔离至症状消失后，粪便培养连续2次（间隔≥24小时）阴性。

-休息：发热期绝对卧床，退热后1周逐渐恢复活动。

-饮食：高热量、易消化流质或半流质（如米汤、藕粉），避免粗糙、多渣食物（防肠出血/穿孔）；恢复期逐步过渡至软食。

（二）病原治疗

-首选方案：第三代头孢菌素（如头孢曲松2g/d，静脉滴注，疗程10-14天）或氟喹诺酮类（如左氧氟沙星0.5g/d，口服或静脉，疗程10-14天；儿童、孕妇禁用）。

-耐药株选择：对氟喹诺酮类耐药者，选用头孢哌酮/舒巴坦（3-4g/次，q8h）或碳青霉烯类（如美罗培南1g/次，q8h）。

-慢性带菌者：氨苄西林（4-6g/d，口服，疗程4-6周）联合丙磺舒（2g/d），或左氧氟沙星（0.5g/d，疗程6周）；合并胆石症者需手术切除胆囊。

（三）并发症处理

-肠出血：禁食、静卧，监测生命体征；小量出血予止血敏（0.5-1g/次，静脉滴注）、维生素K?（10-20mg/d）；大量出血（血红蛋白＜70g/L）需输血，必要时手术。

-肠穿孔：立即禁食、胃肠减压，静脉用广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌），紧急手术修补。

-中毒性心肌炎：卧床休息，予维生素C（2-3g/d）、辅酶Q??（10mgtid），重症加用糖皮质激素（如地塞米松5-10mg/d，短期使用）。

六、隔离与防护

-隔离要求：患者单间或同病种同室，病室每日紫外线消毒2次（每次30分钟），地面用含氯消毒液（500mg/L）擦拭2次/日。

-医护防护：接触患者或其排泄物时戴手套、穿隔离衣；处理粪便需戴口罩、护目镜；操作后用流动水+肥皂洗手（或含醇手消剂）。

七、预防措施

-疫苗接种：重点人群（流行区居民、卫生工作者）接种伤寒Vi多糖疫苗（0.5ml皮下注射，保护期2-3年）。

-切断传播途径：加强水源管理（消毒井水、避免粪便污染），食品加工生熟分开，灭蝇防蝇。

-健康监测：密切接触者医学观察21天，每周粪培养1次，阳性者隔离治