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强制隔离戒毒人员精神科治疗知情同意书

患者姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX岁

强制隔离戒毒决定书文号：XXX强戒决字〔20XX〕第XX号

现强制隔离戒毒场所名称：XXX省（自治区、直辖市）XXX强制隔离戒毒所（以下简称“戒毒场所”）

为保障您在接受精神科治疗过程中的合法权益，根据《中华人民共和国精神卫生法》《戒毒条例》《强制隔离戒毒所医疗工作管理办法》等相关法律法规及临床诊疗规范，现就拟为您实施的精神科治疗相关事项向您充分告知，请您仔细阅读并理解以下内容后，自主决定是否同意接受治疗。

一、治疗背景与医学依据

您因长期使用XXX类毒品（注：具体毒品种类以病历记录为准），经XXX省（自治区、直辖市）人民政府卫生行政部门指定的精神卫生医疗机构（以下简称“指定机构”）诊断，目前存在XXX（具体精神症状，如“阿片类物质使用所致精神和行为障碍”“苯丙胺类物质所致精神病性障碍”等），符合《国际疾病分类（第11版）（ICD-11）》及《精神障碍诊疗规范（2020年版）》中精神科临床干预指征。

根据《强制隔离戒毒所医疗工作管理办法》第二十一条规定：“强制隔离戒毒所应当对戒毒人员开展精神卫生知识宣传，对因吸毒引发的精神障碍患者进行监测、评估和干预”；《精神卫生法》第三十条规定：“诊断结论、病情评估表明就诊者为严重精神障碍患者并有伤害自身或危害他人安全风险的，应当对其实施住院治疗”。结合您目前的精神状态评估（附：XXX年XX月XX日精神科检查记录及风险评估报告），若不及时干预，可能出现病情恶化、自伤自杀、攻击他人等风险。因此，经戒毒场所医疗部门、指定机构精神科医师联合会诊，建议为您实施系统的精神科治疗。

二、治疗目的

本次治疗以“控制精神症状、促进戒断康复、降低复吸风险、恢复社会功能”为核心目标，具体包括：

1.缓解因毒品滥用导致的急性精神症状（如幻觉、妄想、易激惹、抑郁情绪等），降低自伤、攻击等危险行为发生概率；

2.改善毒品依赖相关的认知功能损害（如注意力涣散、决策能力下降等），帮助建立正确的戒毒认知；

3.调节因长期吸毒导致的神经递质紊乱，减少戒断期心理渴求感，提高戒毒依从性；

4.为后续社会康复、回归家庭与社区奠定生理和心理基础。

三、拟采取的治疗方式及具体内容

本次治疗方案经多学科团队（精神科医师、心理治疗师、戒毒场所医务人员）讨论制定，综合考虑您的年龄、毒品使用史、当前精神症状严重程度及躯体健康状况（附：XXX年XX月XX日躯体检查报告，显示无严重心、肝、肾等器质性疾病禁忌），拟采用“药物治疗+心理治疗+物理治疗”综合干预模式，具体内容如下：

（一）药物治疗

1.药物选择依据：根据《精神障碍治疗药物临床应用指导原则》及您的症状类型（如存在幻觉妄想，优先选择第二代抗精神病药物；存在抑郁情绪，选择5-羟色胺再摄取抑制剂等），初步拟定使用以下类别药物（具体名称及剂量将根据治疗反应调整）：

-抗精神病药物（如XX类药物，用于控制幻觉、妄想等阳性症状）；

-抗抑郁药物（如XX类药物，用于改善情绪低落、兴趣减退等症状）；

-心境稳定剂（如XX类药物，用于调节情绪波动、冲动行为）；

-促认知药物（如XX类药物，用于改善注意力、记忆力等认知功能）。

2.给药方式：以口服给药为主，特殊情况下（如严重拒药、急性激越）可短期使用肌内注射或静脉滴注（需另行签署特殊用药同意书）。

3.用药监测：治疗期间将定期（每周1次）检测血药浓度、肝肾功能（每2周1次）、心电图（每月1次），并观察记录药物不良反应（详见本同意书“五、治疗风险”部分）。

（二）心理治疗

1.治疗形式：采用个体治疗与小组治疗结合模式，每周3次（每次45-60分钟）。

2.主要技术：

-认知行为治疗（CBT）：针对您“吸毒可缓解痛苦”“戒断后无法应对压力”等错误认知进行矫正，教授识别高危情境、拒绝毒品诱惑的具体技巧；

-动机强化治疗（MET）：通过访谈激发内在戒毒动机，帮助您梳理吸毒带来的家庭、社会功能损害，增强戒断意愿；

-团体心理治疗：在安全的小组环境中分享戒毒经历，学习他人应对策略，减少孤独感，重建社会支持系统。

（三）物理治疗

1.经颅磁刺激（rTMS）治疗：针对前额叶皮层（与冲动控制、决策功能相关脑区）进行低频或高频刺激，调节神经兴奋性，缓解心理渴求感。每周5次，每次20-30分钟，疗程4-6周。

2.生物反馈治疗：通过仪器监测您的心率、皮电等生理指标，训练自主神经调节能力，帮助在面对毒品相关刺激时保持情绪稳定。每周3次，每次30分钟。

四、治疗风险与可能获益

（一）治疗风险