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2026年卫生监督所医疗服务监督实施方案

为全面贯彻落实《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》等法律法规，强化医疗服务全流程、全要素监管，切实维护医疗秩序和患者合法权益，推动医疗卫生行业高质量发展，现就2026年卫生监督所医疗服务监督工作制定本实施方案。

一、工作目标

以“强基础、补短板、防风险、促规范”为主线，围绕“机构资质合法、人员执业合规、诊疗行为规范、医疗质量可控、患者权益保障”五大核心目标，通过“日常监督+专项整治+智慧监管”相结合的方式，实现以下具体目标：

1.医疗机构依法执业率达到98%以上，其中二级及以上医疗机构100%；

2.医务人员执业资格持证率100%，多点执业备案合规率100%；

3.门诊病历书写规范率、住院病历甲级率分别提升至95%、98%；

4.医疗废物规范处置率、医疗污水达标排放率保持100%；

5.互联网诊疗服务合规率达到90%以上，线上线下一体化监管机制全面建立；

6.医疗服务投诉处理及时率100%，重复投诉率同比下降20%。

二、重点任务及具体措施

（一）严审机构资质，筑牢准入监管防线

1.强化机构设置审批后监管。对2024-2025年新审批的医疗机构开展“回头看”，重点核查实际执业地址、诊疗科目、科室设置与审批一致情况，对擅自变更执业地点、超出登记范围开展诊疗活动的，依法责令整改并纳入信用记录；对存在“挂证”“空壳机构”等问题的，从严注销《医疗机构执业许可证》。

2.规范合作项目与外包服务监管。建立医疗机构合作项目备案清单，重点监督检验、病理、影像、消毒供应等第三方服务机构资质，核查合作协议中关于责任划分、质量控制的条款合规性。严禁医疗机构将核心诊疗科室（如急诊科、手术室、产房）外包，严禁通过“技术合作”名义变相出租科室。

3.加强母婴保健、放射诊疗等特殊科室监管。对开展产前筛查、终止妊娠、人类辅助生殖技术的机构，重点检查设备资质、人员培训、伦理审查落实情况；对放射诊疗机构，核查放射诊疗许可证、放射工作人员证持有情况，监督个人剂量监测、防护设备配置及年度检测报告有效性，确保辐射安全符合《放射诊疗管理规定》要求。

（二）紧盯人员执业，规范从业行为

1.全口径核查执业资格。依托全国医师、护士电子化注册系统，对医疗机构在岗卫生技术人员开展“一人一档”核验，重点排查未取得相应资质人员单独从事诊疗活动（如无医师资格人员独立接诊、无护士资格人员单独执行护理操作）、超范围执业（如内科医师从事外科手术、中医类别医师开展西医手术）等问题。

2.规范多点执业与进修管理。建立多点执业医师信息动态比对机制，核查主执业机构与备案机构的工作时间冲突情况，严禁“人证分离”“挂证行医”；对进修人员，检查医疗机构是否与其原单位签订进修协议，是否在带教老师指导下开展诊疗活动，严禁进修人员独立出具诊断报告或执行有创操作。

3.强化卫生技术人员培训监管。监督医疗机构落实继续医学教育制度，核查近3年培训记录、学分达标情况；对新入职医务人员，重点检查是否完成岗前培训（含医疗质量安全、传染病防控、医疗废物管理等内容），培训考核不合格者不得独立上岗。

（三）聚焦诊疗行为，严守质量安全底线

1.规范门诊与住院诊疗流程。门诊环节重点检查首诊负责制落实情况，核查是否存在“诱导过度检查”（如无指征开具CT、MRI）、“不合理用药”（如滥用抗生素、超剂量使用中药注射剂）；住院环节重点监督三级查房、病例讨论、手术分级管理等核心制度执行，抽查围手术期管理记录（如术前评估、麻醉记录、术后随访），确保高风险手术（四级手术）由具备相应资质医师主刀。

2.加强药品与医疗器械使用监管。核查药品购进渠道合法性（查验供货企业资质、发票、随货同行单），监督麻醉药品、精神药品“五专管理”（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）落实情况；对植入类医疗器械（如心脏支架、人工关节），检查是否建立“一物一码”追溯体系，确保可查询生产批号、使用患者信息及手术医师。

3.严格病历书写与管理。通过电子病历系统抽取门诊、住院病历，重点检查记录完整性（如主诉、现病史、体格检查是否缺项）、及时性（入院记录是否在24小时内完成）、真实性（是否存在拷贝病历、虚假签名）；对死亡病例、纠纷病例，核查讨论记录是否规范，确保病历作为医疗质量评价和纠纷处理的核心依据真实可靠。

（四）强化重点领域，破解监管难点

1.互联网医疗服务专项治理。建立“线上+线下”双随机抽查机制，重点监督互联网医院是否由实体医疗机构依托设置，线上诊疗科目是否与实体机构一致；核查医师线上执业是否进行实名认证，是否存在“AI自动生成处方”“未问诊直接开药”等违规行为；监督电子处方流转合规