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耳部整形（招风耳矫正）手术知情同意书

一、患者基本信息确认

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________

联系方式：__________（仅用于术后随访，严格保密）

主刀医师：__________职称：__________执业证书编号：__________

二、手术相关基础信息

（一）疾病诊断与手术指征

招风耳是因耳甲软骨过度发育、耳舟-耳甲角角度异常（正常约90°，招风耳常＞150°）或对耳轮发育不全导致的耳廓形态畸形，表现为耳廓向前外侧突出，严重者可伴耳廓上半部扁平、耳甲腔过深等。其属于先天性耳廓形态异常，虽不影响听力，但可能因外观问题对患者（尤其是儿童）心理发育造成负面影响，或因社交需求需改善外观。

经专科检查（耳廓形态测量、三维影像评估）及综合评估，患者符合以下手术指征：

1.耳廓突出程度显著（正常耳廓与颅侧壁夹角≤30°，患者当前夹角为__________°）；

2.对耳轮及其上脚形态缺失或不明显；

3.患者（或监护人）明确表达改善外观的主观意愿；

4.无手术禁忌证（详见“术前评估与禁忌证”部分）。

（二）手术目标与期望值管理

本手术通过调整耳廓软骨结构（如折叠、切除或重新塑形耳甲软骨）、重建对耳轮形态、缩小耳甲腔等方式，将耳廓与颅侧壁夹