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2026年医院慢性病随访实施方案

为系统性提升慢性病患者健康管理水平，降低并发症发生率，改善生存质量，结合国家分级诊疗政策、医院信息化建设基础及慢性病防控实际需求，制定本实施方案。本方案以“精准干预、动态跟踪、多方协同、数据驱动”为核心原则，覆盖高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中后遗症五大重点慢性病，适用于医院门诊及出院后3个月内纳入管理的患者。

一、组织架构与职责分工

建立“院级统筹-专科主导-多学科协作-患者参与”的四级管理体系，确保随访全流程责任到人、执行到位。

（一）院级管理组

由分管医疗的副院长任组长，医务科、护理部、信息中心、公共卫生科负责人为成员。负责制定年度随访目标（如高血压规范管理率≥90%、糖尿病患者糖化血红蛋白达标率≥75%）、审核随访技术标准、协调跨部门资源（如信息系统对接、人力调配），每季度召开专题会议分析随访质量数据，调整优化策略。

（二）专科执行组

以心内科、内分泌科、呼吸科、神经内科为主体，各科室主任任组长，指定1名高年资主治医师（或以上）为随访主管医师，配备2-3名经过系统培训的随访护士（需具备2年以上临床经验，通过慢性病管理专项考核）。职责包括：

1.动态更新本科室慢性病患者管理清单，按风险等级（高危/中危/低危）分层；

2.制定个性化随访计划（含频率、方式、内容）并录入随访系统；