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2026年医院护理质量与安全管理委员会工作计划

2026年，医院护理质量与安全管理委员会将以“精准管理、系统优化、持续改进”为核心目标，围绕国家卫生健康委《医疗质量安全提升行动方案（2023-2025年）》及医院年度总体发展规划，聚焦护理质量关键指标与安全风险防控重点，通过制度完善、流程再造、培训赋能、信息化支撑及多维度评价，构建“预防-控制-改进”闭环管理体系，切实提升护理服务同质化水平与患者安全保障能力。具体工作计划如下：

一、深化制度与标准建设，夯实质量安全基础

以《护理分级》《基础护理服务规范》《医院感染管理规范》等行业标准为依据，结合医院实际运行数据与2025年质量安全问题分析报告，系统修订《护理质量安全管理制度汇编（2026版）》。重点完善以下内容：

1.分级护理动态调整机制：细化特级、一级、二级、三级护理的评估频次与内容，明确生命体征监测、生活护理、病情观察等核心项目的执行标准，将智能监测设备（如持续心电监护、无创血压监测）数据纳入评估依据，确保护理级别与患者实际需求匹配度≥98%。

2.高风险护理操作准入制度：针对PICC置管、气管插管护理、连续性肾脏替代治疗（CRRT）护理等高风险操作，修订“培训-考核-授权-复评”全流程管理规范，要求操作护士每年完成理论考核（≥90分）、模拟操作考核（≥95分）及临床案例分析（≥2例），未达标者暂停独立操作资格。

3.护理不良事件分级报告与处置规范：重新界定Ⅰ级（警告事件）、Ⅱ级（不良后果事件）、Ⅲ级（未造成后果事件）、Ⅳ级（隐患事件）的判定标准，明确科室护士长为事件上报第一责任人，要求Ⅰ级事件30分钟内电话报告、2小时内提交书面报告，Ⅱ-Ⅳ级事件24小时内通过护理安全管理系统上报，确保上报及时率100%。

4.多学科协作护理标准：联合医务部、药学部、康复医学科等部门，制定《围手术期护理协作指南》《危重症患者多学科查房规范》《慢性病延续护理路径》，明确各专业在患者评估、方案制定、效果评价中的职责分工，推动“以患者为中心”的全周期照护。

二、聚焦关键流程优化，破解质量安全堵点

基于2025年护理质量敏感指标分析（如给药错误率0.03‰、跌倒/坠床发生率0.8次/千床日、导管滑脱发生率0.15次/千导管日），选取5项高风险流程实施“精准改进”：

1.用药安全流程：针对“转抄医嘱-备药-核对-给药-观察”全链条，新增3项防控措施：①在电子医嘱系统中嵌入“药物配伍禁忌”“特殊人群剂量提醒”功能，护士执行前需完成系统自动生成的“用药安全核查清单”（含患者身份、药名、剂量、途径、时间、过敏史6项）；②推行“双人双核对”模式，高警示药品（如胰岛素、化疗药、抗凝药）增加药师参与核对环节；③在病房设置“用药安全角”，放置药品说明书手册、配伍禁忌速查卡，供护士随时查阅。目标：2026年用药错误率降至0.015‰以下。

2.患者转运安全流程：修订《院内/院外转运护理操作规范》，明确转运前“风险评估-设备检查-知情沟通”三步骤：①使用“转运风险评估量表”（包含意识状态、生命体征、管道数量、转运距离4项指标），中高风险患者需由责任护士与医生共同评估并制定转运方案；②转运设备（如转运呼吸机、除颤仪、急救药品箱）实行“定人管理、每日清点、用后复位”制度，确保设备完好率100%；③转运途中护士需持续监测生命体征（每5分钟记录1次），到达后与接收科室完成“十项信息”（身份、诊断、病情、治疗、管道、皮肤、用药、检查、心理、需求）交接并签字确认。目标：转运不良事件（如病情变化未及时处理、设备故障）发生率降至0.05次/千转运例次。

3.导管安全管理流程：针对中心静脉导管、气管插管、胃管等10类高风险导管，实施“分级标识-动态评估-规范维护”管理：①根据导管风险等级（高危、中危、低危）使用不同颜色标识（红色、黄色、绿色），标识内容包括导管名称、置入时间、责任人；②责任护士每班评估导管固定情况、引流状态及局部皮肤情况，高危导管需记录“导管刻度”并与前次比较；③制定《各类导管维护操作SOP》，明确冲封管、更换敷料、固定方法的具体步骤，季度抽查维护操作合格率≥98%。目标：导管滑脱发生率降至0.1次/千导管日以下。

4.跌倒/坠床预防流程：优化“评估-干预-监测”闭环：①住院患者入院、病情变化、使用高危药物（如镇静剂、降压药）后30分钟内完成Morse跌倒风险评估，评分≥45分者标记为高风险，在床头、病历夹放置醒目标识；②高风险患者实施“六防措施”（防滑鞋、床栏固定、夜间照明、物品就近放置、家属陪护、健康教育），责任护士每日评估措施落实情况并记录；③科室每月分析跌倒事件特点（如时间、地点、人群），针对性调整预防策略（如夜间增加巡视频次、卫生间加装扶手）。目标：