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吸入性肺炎护理查房记录

患者信息：男性，78岁，体重62kg，身高168cm，既往有帕金森病12年、吞咽障碍3年、糖尿病18年、高血压22年、慢性阻塞性肺疾病8年。本次因“发热、咳嗽、痰量增多伴气促2天”入院。胸部CT示双下肺斑片状渗出影，右肺中叶为主，伴支气管充气征；血常规WBC15.6×10?/L、NE%87%，CRP112mg/L，PCT1.8ng/mL；动脉血气pH7.32、PaO?58mmHg、PaCO?48mmHg、SaO?89%；吞咽造影提示“silentaspiration”。入院诊断：吸入性肺炎（社区获得性、重度）、Ⅰ型呼吸衰竭、帕金森病晚期、吞咽障碍、糖尿病2型、高血压3级（极高危）、COPD稳定期。护理级别：特级。入院当日08:30完成首次护理查房，此后每日08:00及16:00各一次，连续7天，记录如下。

————————第1天————————

一、生命体征与意识

T38.7℃，HR102次/分，RR26次/分，BP148/86mmHg，SpO?88%（储氧面罩8L/min）。意识模糊，GCS13分（E3V4M6），对答部分切题，可完成简单指令，但声音低哑。

二、呼吸系统

呼吸浅快，三凹征（+），右下肺叩诊浊音，听诊右下肺湿啰音密集，左下肺散在哮鸣音。痰液黄绿黏稠，Ⅲ°黏度，量约25mL/h，可闻及痰鸣。咳嗽反射弱，需反复刺激才能咳出少量痰。

三、循环系统

肢端微凉，毛细血管再充盈时间3s；颈静脉无怒张；双下肢轻度凹陷性水肿（+）。

四、消化系统

口腔留置胃管（Fr14），入院前2h外院带入，回抽见咖啡色胃液60mL，潜血（+）。腹平软，肠鸣音3次/分，无压痛。

五、泌尿系统

留置导尿，尿色深黄，量45mL/h，尿糖（+），酮体（–）。

六、皮肤与压疮风险

Braden评分11分（极危），骶尾部2cm×2cmⅠ°压红，右足跟1cm×1cm水疱。

七、实验室及影像动态

除前述外，BNP320pg/mL，ALB28g/L，K?3.3mmol/L，HbA1c8.4%。

八、主要护理问题

1.气体交换受损：与肺泡渗出、痰堵、呼吸肌乏力有关。

2.清理呼吸道无效：与咳嗽反射减弱、痰液黏稠、吞咽障碍有关。

3.误吸风险极高：与silentaspiration、胃食管反流、卧位喂养有关。

4.营养失衡（低于机体需要）：与摄入不足、高分解代谢、胃潴留有关。

5.皮肤完整性受损风险：与低蛋白血症、被动体位、潮湿刺激有关。

6.潜在并发症：ARDS、脓毒症、电解质紊乱、消化道出血。

九、当日护理措施

1.气道管理

①立即协助医生行床旁纤支镜吸痰，吸出黄绿脓痰约40mL，SpO?升至93%。②雾化：3%高渗盐水4mL+沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵0.5mgQ8h，雾化后紧跟胸壁高频振荡（HFCWO）10min。③体位：30°右侧俯卧位（RPP）与30°左侧俯卧位（LPP）每2h交替，头颈脊线保持轴线，避免颈部过伸。④口腔护理：氯己定0.12%冲洗+负压牙刷Q6h，吸引压力80mmHg，避免触碰咽后壁。

2.氧疗与呼吸支持

储氧面罩过渡至HFNC：FiO?0.45、流量45L/min、温度34℃、湿度100%。每4h监测ROX指数（SpO?/FiO?÷RR），目标≥4.88。

3.误吸预防

①暂停经胃管喂养，立即回抽胃潴留，200mL即禁食；②床头抬高45°，膝下垫软枕15°，减少滑动；③每日08:00、20:00行吞咽功能筛查：50mL冰水吞咽测试，出现音质改变或咳嗽即（+）；④加用枸橼酸莫沙必利5mgtid静脉泵入，促胃排空；⑤口腔分泌物吸引Q2h，必要时口咽低位吸引。

4.营养支持

禁食12h后复查胃潴留100mL，启动滋养型喂养：整蛋白配方15mL/h持续泵入，每6h回抽，若150mL即停喂2h并汇报。24h目标热量15kcal/kg，蛋白1.2g/kg。

5.液体与电解质

24h入量1850mL，尿量1180mL，负平衡200mL；K?3.3→3.7mmol/L（口服氯化钾1gtid）。

6.血糖管理

胰岛素泵基础率0.8U/h，餐前大剂量1:10，目标7.8–10mmol/L；Q1h监测，当日最高12.4mmol/L，最低6.9mmol/L，无低血糖。

7.皮肤护理