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中医住院大病历书写规范范文

患者姓名：张某某性别：女年龄：56岁婚姻状况：已婚民族：汉族职业：退休教师出生地：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：2023年10月15日14时30分记录日期：2023年10月15日16时00分发病节气：寒露病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

一、主诉

反复头晕伴头痛3年，加重伴恶心2天。

二、现病史

患者3年前因家务劳累后首次出现头晕，呈持续性昏沉感，转头时加重，偶伴前额部胀痛，无天旋地转及意识障碍，休息后可缓解，未予重视。此后每因情绪波动、劳累或睡眠不足时复发，曾于外院查血压最高158/96mmHg，诊断为“高血压病1级”，间断服用“硝苯地平缓释片”（具体剂量不详），血压控制在140/90mmHg左右，但头晕头痛仍时有发作，伴头重、乏力，饮食减少，眠浅易醒。

2天前因辅导孙辈作业情绪激动后，头晕明显加重，自觉头部“如戴重帽”，前额胀痛持续不解，伴恶心欲吐（未呕吐）、脘腹痞闷、肢体困重，无视物旋转、耳鸣及肢体麻木，无胸痛、呼吸困难。自服“硝苯地平缓释片10mg”后血压降至135/88mmHg，但头晕头痛无缓解，今为系统诊治收入我科。

现症见：头晕头重，前额胀痛，恶心欲呕，脘腹痞闷，肢体困重，纳少（每日进食约2两米饭），眠浅易醒（每晚约4小时），大便黏滞不爽（日1次），小便调。

三、既往史

既往体健，否认冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病史；5年前因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，无输血史；否认食物、药物过敏史。

四、个人史

生于本地，久居无异地居住史；退休前从事教师工作，长期伏案，工作时精神压力较大；平素喜食肥甘（如红烧肉、甜点），每日饮水约500ml；无吸烟史，偶饮少量黄酒（每月1-2次）；作息不规律，常23时后入睡。

五、婚育史

23岁结婚，育1子（体健）；月经14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，50岁绝经，绝经后无异常阴道出血。

六、家族史

父亲已故（因“脑梗死”），母亲78岁（有“高血压病”史），弟弟患“高脂血症”，否认家族遗传性疾病史。

七、中医望闻切诊

望诊：神志清楚，精神萎靡，面色晦黄，目胞微肿；舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白腻；毛发稀疏，无光泽；体态偏胖（身高158cm，体重72kg），行走需家属搀扶，动作缓慢。

闻诊：语言清晰，语声低弱，无异常气味；未闻及咳嗽、喘促声。

问诊：头晕头重如裹，前额胀痛（痛势重着），恶心欲呕，无泛酸；脘腹痞闷（按之柔软），无明显压痛；肢体困重（以双下肢为甚），无关节疼痛；怕冷喜温，无明显发热；无汗出异常；口黏不渴，无口苦；纳少（厌油腻），食后脘痞加重；眠浅易醒（入睡困难，多梦易惊）；大便黏滞不爽（色黄，无脓血），小便色清、量可；无胸闷、胸痛，无肢体麻木、震颤。

切诊：双侧桡动脉寸关尺三部沉滑；腹部触诊：腹软，无包块，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛；四肢触之温，皮肤无水肿（指压无凹陷），肌肉松弛。

八、体格检查

T：36.5℃P：78次/分R：18次/分BP：138/86mmHg（右上肢）

一般情况：发育正常，营养良好，自动体位（需搀扶），查体合作。

皮肤黏膜：无黄染、出血点及蜘蛛痣，弹性可。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，乳突无压痛；口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动对称，甲状腺未触及肿大，气管居中。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，触无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：见中医切诊描述。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛；四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，肌力Ⅴ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

神经系统：双侧额纹、鼻唇沟对称，眼球活动自如，无眼震；听力粗测正常；悬雍垂居中，咽反射存在；耸肩、转颈有力；指鼻试验、跟膝胫试验稳准；脑膜刺激征（-）。

九、辅助检查

外院资料（2023年10月13日）：

-血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白125g/L，血小板210×10?/L。

-生化：总胆固醇6.2mmol/L（↑），甘油三酯2.8mmol/L（↑），低密度脂蛋白4.1mmol/L（↑），高密度脂蛋白1.0mmol/L，空腹血糖5.