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腰椎骨折术后个案护理查房

一、病例资料

患者，男，58岁，身高172cm，体重78kg，BMI26.3kg/m2。因“高处坠落致腰背部剧痛、活动受限3h”于2023-04-15急诊入院。CT示L2椎体爆裂性骨折，椎管侵占42%，T12椎体轻度压缩，ASIA分级D级。既往高血压8年，口服氨氯地平5mgqd，控制尚可；吸烟30年，20支/日；无糖尿病、冠心病史。入院后第3天在全麻下行“L2椎体骨折后路切开复位椎弓根螺钉内固定+椎板减压+植骨融合术”，手术时间185min，出血650ml，术中输注去白悬浮红细胞2U，术后带1根负压引流管返回病房。

二、术后第1日（术后0–24h）护理记录与干预

1.生命体征：回室时BP138/82mmHg，HR92次/分，SpO?96%（鼻导管3L/min），R18次/分；术后6h内每30min记录一次，波动范围收缩压120–150mmHg，舒张压70–90mmHg。

2.神经系统：双下肢肌力左/右股四头肌4/4级，胫前肌3/4级，足背伸3/3级；鞍区感觉减弱；留置导尿色清、量850ml。

3.疼痛：静息VAS7分，翻身时9分。遵医嘱给予舒芬太尼50μg+氟比洛芬50mg静脉泵入，背景量2ml/h，PCA0.5ml/次，锁定15min；同时口服塞来昔布200mgq12h。

4.切口与引流：敷料干燥，引流管通畅，术后12h引流量220ml，淡红色；24h累计380ml，色转淡，遵医嘱于24h拔除引流管。

5.胃肠道：术后6h诉恶心，未呕吐，给予甲氧氯普胺10mg肌注后缓解；肠鸣音1次/分，暂禁食。

6.呼吸系统：听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；指导患者每小时进行5次深呼吸训练，使用三球呼吸训练器500ml档位。

7.皮肤与体位：骶尾部皮肤完整，Braden评分16分；轴线翻身每2h一次，30°斜侧卧，双膝间夹枕，肩背及臀下垫软枕，保持脊柱平直。

8.血栓预防：术后6h开始双下肢气压泵30minq8h，低分子肝素4000IU皮下注射qd；足踝泵运动10次/h。

9.心理：患者表情痛苦，反复询问“会不会瘫”，护士采用“解释-示范-陪伴”模式，用脊柱模型演示内固定原理，告知ASIAD级90%患者可恢复行走，焦虑评分从8分降至5分。

三、术后第2–3日（24–72h）护理重点

1.疼痛管理：静息VAS降至4分，但夜间仍达6分，调整PCA背景量至3ml/h，加用盐酸羟考酮5mgq6h口服；教会患者“缩唇-腹式呼吸”法，疼痛发作前先呼吸6个循环，使VAS再降1分。

2.神经功能：左胫前肌肌力升至4级，右仍4级；患者可主动直腿抬高30°，提示神经根牵拉痛减轻；鞍区针刺觉恢复至S3-4级。

3.消化系统：术后36h肠鸣音3次/分，肛门排气1次，给予少量温开水50ml试饮，无腹胀后改清流质200mlq4h；48h排便1次，黄色软便，使用便盆时保持腰背部平直，护士一手压肩、一手托膝，减少腰部剪切力。

4.泌尿系统：术后48h夹闭导尿管训练，每3h开放1次；72h膀胱残余尿80ml，予以拔除，患者可自解小便，无尿潴留。

5.早期活动：术后48h首次床头抬高30°，无头晕后60°；72h在腰围保护下床边坐起5min，HR增加20次/分，BP下降10mmHg，Borg评分11，提示可耐受。

6.睡眠：夜间觉醒3次，给予耳穴压豆（神门、皮质下、心穴），配合5min冥想音频，睡眠时长由4h延长至6h。

四、术后第4–7日（72–168h）护理进阶

1.疼痛：停用PCA，改为口服曲马多100mgq8h+普瑞巴林75mgqn，VAS静息2分，行走4分；护士每日9点、21点进行疼痛“双评估”，即静息与功能活动后评分，记录在“疼痛趋势图”，发现夜间峰值规律，提前30min给药。

2.神经与运动：双下肢肌力均达5-级，可独立抬臀5s；首次站立于术后第5日，采用“侧移-坐-站”三步法，腰围固定，护士立于患侧，用宽腰带托住腰背，站立30s无不适后，使用助行器行走15m，SpO?保持96%。

3.呼吸：改用1000ml呼吸训练器，目标值设定为750ml；术后第6日听诊右下肺