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社区老年人居家养老服务评估策划书

第一章项目背景与政策依据

1.1社区人口结构

石桥街道下辖12个社区，户籍人口8.7万，其中60岁以上2.34万，占比26.9%；80岁以上高龄老人4100人，独居、空巢比例达58%。2023年街道社区卫生服务中心接诊记录显示，老年人慢性病共病率87%，年均住院0.9次，家庭照护者平均年龄61岁，照护能力濒临断层。

1.2政策与法规

《××市居家养老服务条例》第18条明确：街道应每年对居家老年人进行能力、需求、风险三项评估，评估结果作为政府购买服务、适老化改造、长护险待遇给付的唯一依据。

《××区“十四五”养老专项规划》要求2025年前建立“评估—服务—跟踪—转介”闭环，评估报告电子档案入库率100%，服务精准匹配率≥90%。

1.3现存痛点

（1）评估工具碎片化：民政、卫健、残联各有一套表格，数据互不相通，老人被重复采集。

（2）评估员专业能力参差：原居保员兼职评估，医学知识不足，把“轻度失能”评为“重度”，导致长护险基金多支出18%。

（3）评估结果沉睡：纸质报告归档后无人解读，老人不知自己可享受什么服务，政策红利最后一公里断裂。

第二章目标与原则

2.1总体目标

12个月内完成街道2.34万老年人“一人一档”居家养老服务评估，形成动态更新机制；评估结果直接驱动服务派发，实现“评估即服务”，让政策找人、服务找人、资金找人。

2.2量化指标

（1）评估覆盖率100%，有效问卷回收率≥98%。

（2）评估报告出具时效≤5个工作日。

（3）高风险老人（跌倒、噎食、自杀、虐待四大风险任一项≥3分）48小时内入户复核率100%。

（4）评估与服务匹配准确率≥92%，财政资金使用绩效提升≥20%。

2.3工作原则

（1）医学+社工双签字：评估结论须由执业护士及以上资质者与社工师联合签字，确保医学与照护双视角。

（2）无纸化+区块链存证：使用“××市养老评估”小程序，数据实时哈希上链，防篡改。

（3）一人一次、结果互认：评估报告在全区22个部门通用，老人终身只需一次完整评估，后续只做差异更新。

第三章组织与职责

3.1领导小组

街道党工委书记任组长，成员包括民政科、卫健办、财政所、社保所、派出所、市场监管所、残联、妇联。每月召开一次联席会议，对评估质量、资金进度、投诉处理进行决策。

3.2执行机构

石桥街道居家养老服务中心（民办非企业，统一社会信用代码523××××）为项目执行主体，下设：

（1）评估管理部：负责题库维护、评估员培训、质量抽检。

（2）数据运营部：负责系统运维、区块链节点、数据脱敏。

（3）服务链接部：根据评估结果生成服务包，对接20家服务商。

3.3评估员队伍

（1）资质：执业护士、康复治疗士、社工师、心理咨询师四类专业，需通过区民政局统一考试（80分合格）。

（2）编制：专职30人、兼职50人，按每120名老人配1名专职比例设置。

（3）薪酬：专职底薪4200元+计件8元/户+质量奖；兼职12元/户，月封顶800元。

3.4第三方质控

由××大学公共卫生学院与××会计师事务所组成联合质控团，每月随机抽取5%问卷进行入户复核，误差5%即视为质量不合格，整批重评并扣减20%服务费。

第四章评估工具与指标

4.1工具来源

以国家标准《老年人能力评估规范》（MZ/T039—2022）为骨架，融合《居家安全风险量表》《社会支持评定量表》《老年抑郁量表（GDS-15）》，形成《石桥街道居家养老服务评估V3.0》共六表、182项指标。

4.2指标权重

（1）日常生活活动（ADL）30%

（2）精神状态与认知20%

（3）感知觉与沟通10%

（4）社会支持15%

（5）居家环境安全15%

（6）慢病及用药10%

4.3风险阈值

跌倒风险≥9分、噎食风险≥6分、自杀风险≥5分、虐待风险≥4分，任一触发即启动红色预警，自动推送街道智慧养老平台。

4.4版本管理

题库每季度迭代一次，新增指标须经过质控团信效度检验（Cronbachα≥0.8，KMO≥0.7）才能上线，旧指标保留6个月并行期，确保历史数据可比。

第五章实施流程

5.1年度滚动排期

（1）数据初筛：派出所每月5日前导出60岁以上户籍名单，数据运营部去重后生成“待评估池”。

（2）任务分包：系统按网格自动派单，优先顺序：80岁以上、独居、残疾、失能、计划生育特殊家庭。

（3）预约入户：评估员通过小程序向老人及家属推送三段时间，30分钟内未确认即自动语音外呼；3次预约失败转社工个案管理。

5.2现场评估

（1）双人在场：评估员+助手，全程佩戴执法记录仪，视频保存3年。

（2）标准话术：

“您好，我是石桥街道评估员××，工号××，今天为您做居家养老服务评估，全程约40分钟，数据仅用于政府服务匹配，不会外