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肾性贫血护理查房范文

晨交班结束，责任护士推着移动查房车进入肾内科32床病房，患者李叔58岁，维持性血液透析7年，近3周出现乏力、心悸、食欲下降，实验室回报：Hb78g/L，SF92μg/L，TSAT18%，CRP12mg/L，Kt/V1.2。医生修正诊断为“肾性贫血（CKD5D期）”，予静脉铁剂联合促红细胞生成素（ESA）治疗，目标Hb100-110g/L。今日护理查房围绕“如何用最少的医疗资源让患者获得最佳贫血纠正体验”展开，全程42分钟，现场8名护士、1名营养师、1名药师参与，患者及家属同步接受教育。

一、床旁系统评估：把“乏力”拆成可测量的指标

1.主观量化：采用0-10数字疲乏量表，患者自评7分，夜间因小腿酸胀觉醒2次。

2.客观数据：

①生命体征：BP146/88mmHg，HR98次/分，律齐，SpO?96%（未吸氧）。

②皮肤黏膜：睑结膜苍白，甲床充盈时间3.5秒，舌面光滑无苔。

③功能评估：六分钟步行试验280m（同年龄健康男性550-680m），30秒坐站试验8次（正常≥14次）。

④透析充分性：URR68%，β2-MG28mg/L，提示中分子毒素清除不足。

3.心理-社会：HADS评分焦虑9分、抑郁8分；家属担心“输血会传染”，对ESA有“致癌”顾虑。

4.营养：nPCR0.8g/kg/d，血清白蛋白34g/L，饮食记录显示每日血红素铁摄入仅4.6mg，维生素C摄入35mg，远低于指南推荐（血红素铁10-15mg，维生素C100mg以上）。

二、护理问题聚焦：三层剥离，直指可干预靶点

1.组织氧供不足：与Hb下降导致氧输送降低有关。

2.铁利用障碍：与慢性炎症状态、静脉铁剂使用不规范有关。

3.自我管理能力缺陷：与对贫血认知不足、饮食磷铁搭配错误有关。

4.潜在并发症：ESA相关高血压、血栓及铁剂过敏。

5.心理困扰：与长期疲乏、疗效不确定感有关。

三、循证目标设定：让数字“会说话”

1.2周内Hb上升≥10g/L，4周达到100-110g/L。

2.TSAT提升至≥20%，SF200-500μg/L。

3.疲乏量表下降≥2分，六分钟步行距离增加≥50m。

4.患者能复述“贫血三大误区”，正确演示铁剂与磷结合剂间隔2h服用。

5.无ESA相关高血压危象及铁剂过敏反应。

四、干预路径：把时间轴、剂量轴、教育轴三线并行

（一）药物护理：让每一微克铁“走到”骨髓

1.静脉铁剂方案：蔗糖铁200mg透析结束前30min静滴，每周1次，连续5次后复查；滴速≤20mg/min，备肾上腺素、甲强龙、生理盐水三联急救。

2.ESA方案：达依泊汀α20μg皮下注射，每周1次，选在周一下午透析结束后，避开内瘘侧肢体，注射后按压2min，防止局部淤血。

3.血压管理：ESA给药前测双上肢血压，较基线升高20mmHg时暂缓，报告医生；夜间透析结束回房加测22:00血压，警惕非杓型高血压。

4.药物相互作用：纠正患者“铁剂与钙片同吃”的旧观念，药师现场示范：铁剂10:00，醋酸钙12:00，司维拉姆18:00，时间轴贴在药盒盖内侧。

（二）营养护理：把“吃”变成精准计算

1.血红素铁优先：每日1个鸡蛋+50g鸭血，提供血红素铁8mg；鸭血磷/蛋白比8.6mg/g，低于猪肝（23mg/g），兼顾控磷。

2.非血红素铁增效：晚餐后1h进食猕猴桃100g，提供维生素C62mg，促进三价铁还原；同时避免与浓茶、咖啡间隔2h。

3.蛋白质总量：1.2g/kg/d，其中70%高生物价蛋白，分配在透析日三餐，防止nPCR继续下降。

4.磷铁同步管理：使用“磷铁交换表”——每增加1mg血红素铁，允许增加0.8mg磷，营养师与患者共同勾选菜单，兼顾食欲与指标。

（三）透析护理：把毒素清除与贫血纠正联动

1.透析器选择：高通量FX80CorDiax，β2-MG清除率20ml/min，较普通透析器提升40%，降低炎症因子对铁利用的干扰。

2.抗凝方案：低分子肝素减量20%，防止穿刺点渗血导致铁丢失；同时采用“阶梯式穿刺”保护内瘘，减少因反复压迫造成的隐性失血。

3.超滤曲线：采用“先快后慢”模式，0-1h超60%总量，减少透析后期低血压事件，避免肾脏灌注不足加重贫血。

（四）症状管理：把“疲乏”拆成可缓解的碎片

1.能量节约技术：教患者“坐浴洗脸”“长柄浴刷”，减