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卫生院关于开展医疗机构疫情防控自查报告及整改措施

第一章自查背景与目的

1.1背景

2024年3月，国家疾控局、国家卫健委联合发布《医疗机构新型冠状病毒感染防控技术指南（第十版）》，要求基层医疗机构在4月30日前完成一轮全覆盖自查。××镇卫生院服务半径18公里，下设6个村卫生室、2个社区卫生服务站，服务人口4.7万，日均门急诊量320人次。2022—2023年疫情期间，本院作为发热哨点曾接诊阳性病例127例，暴露点3处，虽无院感事件，但暴露出“三区两通道”动线交叉、缓冲间负压不达标、医废暂存点雨污混流等问题。

1.2目的

通过系统自查，对标最新指南、法律法规（《传染病防治法》第21条、《医疗废物管理条例》第17条、《突发公共卫生事件应急条例》第12条），建立“问题—措施—责任—时限”四张清单，确保在5月15日前全部整改到位，达到“平急转换”30分钟激活、院感零发生、医废零流失、舆情零发酵的目标。

第二章自查组织与方法论

2.1组织架构

成立“疫情防控自查专班”，院长任组长，分管副院长任常务副组长，下设院感组、医疗组、护理组、后勤组、信息组、村室组共6个小组，每组设1名专职联络员。专班办公室设在三楼小会议室，统一使用“蓝信”APP在线协作，所有记录实时上传至“××镇卫生院疫情防控云平台”。

2.2自查方法

采用“CDC-2024-V3.0”基层医疗机构院感风险评估表，共18大类、226项指标，每项指标设定“符合、部分符合、不符合、不适用”四档，实行0—3级量化评分。对“不符合”项立即拍照定位，生成带GPS水印的缺陷单，同步触发整改工单。

2.3时间安排

2024年4月8—12日：完成现场核查、采样检测、人员访谈；

4月13—14日：问题汇总、风险评级、整改会商；

4月15日：形成本报告并提交县卫健局备案；

4月16日—5月15日：集中整改与县级复核。

第三章自查发现的主要问题

3.1建筑布局与流程

①发热门诊屋顶为彩钢瓦，夏季负压机组散热差，导致缓冲间负压值仅-2.1Pa，低于指南≥-5Pa要求；

②发热哨点与核酸采样点共用一通道，早高峰出现交叉100余人次；

③留观室无独立卫生间，患者需穿行护士站至公共卫生间，路线长35米。

3.2人员管理与培训

④新入职保洁员3名未接受岗前院感培训，考核合格率66.7%；

⑤核酸采样人员未按“1采1消”执行，手消平均间隔7人次，高于指南≤5人次；

⑥60%村卫生室个体防护物资储备不足，N95口罩仅库存3日量。

3.3物资与设备

⑦过氧化氢雾化消毒机2台，其中1台雾化粒径中位径90μm，大于指南≤50μm要求；

⑧医废暂存间无防爆照明，且未安装紫外线+臭氧复合消毒装置；

⑨应急药品库未建立“三色”预警，奥司他韦胶囊库存低于10日量。

3.4环境与消毒

⑩发热门诊桌面ATP检测RLU值238，高于≤200合格线；

?村卫生室治疗室空气沉降菌平均16CFU/皿，高于≤10CFU/皿；

?医疗污水余氯值0.3mg/L，低于指南0.5—2.0mg/L。

3.5医废与污水

?医废转运联单填写缺项，4月份已出现7次重量偏差2%；

?污水站次氯酸钠加药泵老化，加药量波动±25%。

3.6信息化与追溯

?发热登记电子系统与省“防疫通”接口断链，数据延迟4小时；

?村卫生室未开通“健康××”小程序账号，无法上报抗原自测结果。

第四章风险评估与分级

采用“发生概率×后果严重度”矩阵，将问题分为红、橙、黄、蓝四色：

红色（立即整改）：③⑥⑩?；

橙色（限期7日）：①②⑤⑦⑨；

黄色（限期14日）：④⑧???；

蓝色（持续改进）：?。

经计算，本院院感风险综合得分42.3分（满分100），属“中高风险”级别，需县级专家组蹲点指导。

第五章整改目标与原则

5.1目标

5月15日前，红色问题清零，橙色问题完成≥90%，黄色问题完成≥80%，蓝色问题建立持续改进机制；院感风险综合得分≤20分。

5.2原则

依法依规、科学精准、责任到人、限时销号、台账管理、信息公开。

第六章整改措施与实施步骤

6.1建筑布局与流程改造

6.1.1发热门诊负压提升

步骤A：4月16日—18日，由后勤组邀请××空调净化公司现场踏勘，出具改造方案；

步骤B：更换负压机组，型号“AAF-DX-500B”，风量5000m3/h，机外静压350Pa，配变频系统；

步骤C：在缓冲间增设压力传感器“Honeywell-SDP1000”，实时上传至护士站大屏；

步骤D：4月25日完成调试，负压值稳定在-8Pa，出具第三方检测报告。

预算：设备4.8万元，施工1.2万元，合计6万元，由县财政专项补助列支。

6.1.2发热哨点动线分离

步骤A：在停车场东侧新建2.5米宽单向彩钢通