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互联网+远程会诊（多学科）知情同意书

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________住院号：__________

当前就诊科室：__________床位号：__________主管医师：__________

一、会诊背景与目的

您目前因__________（简要描述病情，如“反复胸痛伴心功能不全3月余，合并慢性肾功能不全”“颅内占位性病变性质待查，涉及神经外科、肿瘤科、影像科多学科评估需求”等）收治入院。经治医师团队综合评估后认为，您的病情涉及__________（列举相关学科，如心血管内科、肾内科、影像科；或神经外科、肿瘤内科、放疗科等）多领域专业判断，需通过互联网多学科远程会诊（以下简称“远程会诊”）整合外部优质医疗资源，为诊疗方案提供更全面、科学的依据。

本次远程会诊的核心目标包括但不限于：

1.明确疾病诊断或鉴别诊断的关键要点；

2.优化现有治疗方案（如药物调整、手术指征评估、放化疗协同策略等）；

3.预判病情进展风险并制定针对性干预措施；

4.为后续康复、随访计划提供多学科共识建议。

二、远程会诊实施方式

（一）参与主体

1.申请方：您当前就诊的__________医院（以下简称“本院”），负责整理您的病历资料、协调会诊时间、对接远程会诊平台及专家团队。

2.会诊专家团队：由本院根据病情需求，从__________（如“国家/省级远程医疗中心专家库”“合作医院专科联盟”等）中遴选的__________名（≥3名）具有副主任医师及以上专业技术职称、在__________（具体疾病领域，如“冠心病综合管理”“中枢神经系统肿瘤诊疗”）有丰富临床经验的专家组成，涵盖__________（具体学科，如心内科、心外科、影像科；或神经外科、肿瘤内科、病理科等）。

3.技术支持方：__________（如“XX省远程医疗服务平台”“医院自有远程会诊系统”），负责提供稳定的互联网通信技术支持（包括但不限于高清音视频传输、电子病历同步共享、实时文字交互等），确保会诊过程的技术可靠性。

（二）资料准备与传输

1.本院将整理您的完整病历资料（包括但不限于：主诉、现病史、既往史、体格检查记录、实验室检验报告、影像学资料及胶片、手术/操作记录、当前用药方案等），形成结构化电子文档（PDF/PNG格式）及DICOM格式影像数据。

2.所有资料将通过加密传输通道（符合《信息安全技术个人信息安全规范》GB/T35273-2020要求）上传至远程会诊平台，专家团队仅在会诊期间调阅，会诊结束后24小时内由平台自动清除临时存储数据（或按国家相关规定归档保存，归档数据仅用于医疗质量控制，无其他用途）。

（三）会诊流程

1.预沟通：会诊前24小时，本院主管医师将与您及家属确认会诊时间（建议选择您意识清醒、状态稳定时段），并指导您熟悉远程会诊设备操作（如调整摄像头角度、测试语音清晰度等）。

2.正式会诊：

-第一阶段（15-20分钟）：本院主管医师汇报病情（重点包括诊疗经过、关键检查结果、当前治疗难点）；

-第二阶段（30-45分钟）：专家团队依次提问（如症状演变细节、特殊检查结果解读、用药反应等），必要时与您直接沟通（如询问疼痛性质、活动耐量等主观感受）；

-第三阶段（20-30分钟）：专家团队闭门讨论，形成书面会诊意见（包括诊断共识、治疗建议、风险预警、下一步检查/操作计划等）；

-第四阶段（10分钟）：向您及家属宣读会诊结论，并解答疑问。

3.结果反馈：会诊结束后48小时内，本院将将会诊意见正式录入您的电子病历，并由主管医师向您详细解释后续诊疗方案调整内容。

三、风险与获益说明

（一）可能的获益

1.诊疗方案优化：通过多学科专家视角，避免单一学科局限性，降低漏诊、误诊风险（如“针对复杂胸痛患者，心内科与胸外科专家联合排除心源性与非心源性病因”“针对颅内占位患者，神经外科与病理科专家协同明确良恶性倾向”）；

2.医疗资源高效利用：无需转院即可获得外部专家意见，缩短诊疗等待时间，降低跨区域就医的时间、经济成本；

3.个体化建议：专家可结合您的年龄、基础疾病、治疗耐受性等个体特征，提出更贴合实际的治疗方案（如“为老年肾功能不全患者调整抗凝药物剂量”“为合并糖尿病的肿瘤患者制定放化疗同步支持方案”）。

（二）潜在的风险与局限性

1.技术相关风险：互联网通信可能因网络延迟、设备故障等出现音视频卡顿，影响专家对病情的实时判断；电子病历或影像资料传输过程中可能出现格式错误（如DICOM影像显示不全），导致信息误差；