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腰椎管狭窄症后路减压术操作规范

一、术前准备

（一）病例评估与适应症确认

需严格把握手术适应症：腰椎管狭窄症患者经6周以上规范保守治疗（包括药物、物理治疗、康复训练）无效，且出现以下表现之一者可考虑手术：①持续性腰腿痛伴间歇性跛行（步行距离＜500米）；②进行性神经功能损害（如肌力下降、感觉减退、反射异常）；③马尾综合征（鞍区麻木、大小便功能障碍）。需排除严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全、凝血功能障碍、局部或全身感染等手术禁忌。

（二）影像学资料整合

术前需完善腰椎正侧位+动力位X线（评估脊柱序列、椎间隙高度、节段稳定性及活动度）、CT平扫+三维重建（重点观察骨赘增生、关节突肥大、黄韧带钙化程度及椎弓根形态）、MRI（明确硬膜囊及神经根受压部位、程度，区分软性压迫（椎间盘）与硬性压迫（骨赘、钙化韧带））。需标记责任节段（通常为MRI显示硬膜囊横截面积＜70mm2或CT显示椎管矢状径＜10mm的节段），并通过体表定位（如髂嵴连线对应L4棘突）在患者背部标记手术切口位置。

（三）器械与耗材准备

常规器械包括：椎板咬骨钳（Kerrison钳，0.5mm、1.0mm、1.5mm头端）、高速磨钻（配备圆头、侧方切割头，转速建议15万-20万转/分钟，需连接生理盐水持续冲洗降温）、神经剥离子（钝头、尖头）、神经根拉钩（宽0.5cm、窄0.3cm）、双极电凝（带可调节功率，建议30-40W）。特殊耗材根据是否需融合固定选择：椎弓根螺钉系统（长度25-45mm，直径5.5-7.5mm，需匹配椎弓根峡部宽度）、椎间融合器（Cage，尺寸根据椎间隙高度选择）、自体骨（取自髂后上棘或术中咬除的椎板骨）或人工骨替代材料（如β-磷酸三钙）。

（四）患者准备

术前1天完成术区备皮（范围上至T12棘突，下至S2棘突，左右至腋后线），预防性使用抗生素（如头孢呋辛1.5g，切皮前30分钟静脉滴注）。对合并高血压、糖尿病患者，需调整血压（控制在＜160/100mmHg）、血糖（空腹＜8mmol/L，餐后＜10mmol/L）至安全范围。术前4小时禁食禁水，留置导尿管（避免术中膀胱充盈影响操作）。

二、体位与术区显露

（一）体位摆放

采用俯卧位，胸部及骨盆下垫软枕，使腹部悬空（减少腹腔压力，降低术中出血）。双上肢外展＜90°并固定于托手架，头部偏向一侧，额部及下颌垫硅胶垫（避免眼部及面部受压）。需通过C臂机透视确认术野中心（责任节段棘突）与手术床中线对齐，调整体位至脊柱无侧屈或旋转。

（二）切口设计与逐层显露

沿术前标记的棘突连线做后正中切口，长度以覆盖责任节段上下各1个棘突为宜（如L3-4狭窄，切口从L2棘突至L5棘突）。切开皮肤、皮下组织后，电刀沿棘突骨膜下剥离椎旁肌（多裂肌与最长肌），使用骨膜剥离器向两侧推开肌肉至关节突关节外侧缘（避免过度剥离导致术后肌肉萎缩）。放置自动拉钩（如Weitlaner拉钩）固定术野，充分显露目标节段的棘突、椎板及关节突关节。需注意保护棘上韧带与棘间韧带（若计划保留，可减少术后棘突失稳风险），仅剥离至显露所需范围，避免广泛软组织损伤。

三、减压操作核心步骤

（一）中央椎管减压

1.棘突与椎板部分切除：使用咬骨钳咬除责任节段棘突（保留棘突基底部，避免损伤棘间韧带），暴露双侧椎板。若椎板增厚（厚度＞5mm）或骨赘增生明显，优先使用高速磨钻打磨椎板上缘至菲薄（厚度＜2mm），再以Kerrison钳咬除，可减少对硬膜囊的冲击。

2.黄韧带切除：黄韧带为中央管后壁主要压迫结构，需从一侧椎板间隙进入（如L4-5间隙，从L4椎板下缘与L5椎板上缘之间）。用神经剥离子沿黄韧带与硬膜囊间隙分离（注意黄韧带与硬膜可能粘连，分离时需轻柔，避免穿破硬膜），确认间隙后，以Kerrison钳从外侧向内侧咬除黄韧带（保留中线1-2mm以减少硬膜暴露）。若黄韧带钙化（CT显示高密度影），需用磨钻缓慢打磨钙化灶边缘，待钙化灶松动后再分次切除。

3.硬膜囊松解：中央管减压完成后，需检查硬膜囊搏动（正常为规律起伏，受压时搏动减弱或消失）。若搏动未恢复，需进一步检查是否存在残留压迫（如椎板下骨嵴、黄韧带残端），可用神经剥离子轻触硬膜囊表面，确认无张力性压迫。

（二）侧隐窝与神经根管减压

侧隐窝狭窄是导致神经根受压的主要原因（正常矢状径＞5mm，＜3mm为绝对狭窄），需重点处理关节突关节内侧、椎弓根下壁及椎间盘后外侧缘。

1.关节突关节处理：使用高速磨钻（侧方切割头）打磨关节突关节内侧1/3（保留外侧2/3以维持关节稳定性），直至神经根外侧缘可见（神经根与关节突间夹角＞30°为减压充分）。若关节突肥大明显（CT显示关节突内聚角＜45°），需分次打磨，避